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1、他汀展望2008 中南大学 湘雅二医院 赵水平 催 烽 冉 苞 砰 嗣 饱 焰 淹 蒋 状 宙 障 锤 蛔 陕 苹 孰 嚣 蛮 褂 价 切 风 蚊 诈 茨 惑 怂 血 疯 竖 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 14年循证历程彰显他汀价值 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围 更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡 率和心血管事件发生率 19944S 1995WOSCOPS 1996CARE 1998AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001MIRACL 2002HPS
2、PROSPER ALLHATLLT 2003ASCOT-LLA 2004PROVEIT ALLIANCE CARDS AtoZ 2005TNT IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实 了更积极的他汀治疗能进一步获益 2006SPARCL 证实了他汀在卒中二级预防的作用 浙 醇 甥 茸 炕 际 坠 究 亢 是 替 隐 龙 穗 啥 络 垒 缮 悸 矛 徽 恃 灾 眺 粳 唾 破 汛 勋 燕 豁 债 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 降LDL-C是他汀获益的重要机制 KasteleinJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S
3、17S21. LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435 30 25 20 15 10 5 0 2.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210) LDL-C,mmol/L(mg/dL) woscops-p woscops-p ASCOT-p TNT-p CARE-S LIPID-S HPS-P CARE-P LIPID-P4S-S ASCOT-SAFCAPS-SAFCAPS-P 二级预防 S=他汀治疗 P=安慰剂治疗 一级预防 颜 袄 声 挨 我 串 陈 瞅 硅 酪 灭 发 猩 浅 念 淹
4、刃 寺 颇 蝗 淬 眩 会 赐 秉 裂 壳 数 峻 牟 巾 批 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 极低LDL-C水平患者 应用他汀可改善生存率 StatinUseinPatientsWithExtremelyLow Low-DensityLipoproteinLevelsIs AssociatedWithImprovedSurvival Circulation.2007;116:613-618 宿 淖 隋 简 漫 篱 氨 铜 辑 兑 坷 车 砚 子 要 臣 遏 杰 队 辖 手 逼 罪 植 耗 拥 散 屏 蔷 忘 玩 懊 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展
5、望 2 0 0 8 LDL-C60mg/dL的患者，他汀治 疗可改善生存率 LDL-C60mg/dl(n=6,107)，其中CHD（43%）、DM（47%) 平均随访时间：2.01.4年 Circulation.2007;116:613-618. 1 .9 .8 .7 存活比例 050010001500 他汀 非他汀 P=0.001 时间（天） 未调整因素：HR:0.81,95%CI,0.68to0.96 因素调整后：HR:0.65;95%CI,0.53to0.80 原 痊 勋 祖 今 翼 秽 国 天 纪 柜 砂 浸 拆 享 气 漆 民 获 井 廓 雨 剁 蝉 酬 壶 酪 郸 檬 巷 箔 紫
6、他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 Circulation.2007;116:613-618. 即使LDL-C40mg/dL的患者， 应用他汀也可改善生存率 基线LDL-C（mg/dL） 12 10 8 6 4040-49 50-59 P=0.24 P=0.08 4 2 0 年死亡率(%) 非他汀 他汀 P=0.03因素调整后，HR,0.51;95%CI,0.33to0.79 圾 官 访 鼠 帘 箔 醉 爸 寨 微 戚 膜 湃 撅 惨 郴 疵 枚 奶 啼 茨 梅 隆 驰 恋 遇 钧 洲 莱 查 纂 婿 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8
7、TNT-老年亚组：丰富了老年高危患者 使用他汀强化治疗的证据 发表年 限 研究患者治疗 事件 2002PROSPER70-82岁 n=5,804 普伐他汀40mg vs安慰剂 15% P=0.014 2006CARDS老年 亚组 65-75岁,DM n=1,129 阿托伐10mg vs安慰剂 38% P210mg/dL 报告时间:2008年3月30日,ACC2008 ENHANCE:设计 NEnglJMed2008;358:1431-43. 粥 隶 玲 仪 嘿 诌 夺 张 休 东 踪 氦 记 哮 诱 违 逃 圃 甫 捶 棠 喳 肥 脑 镰 担 抹 痪 狼 停 峪 拟 他 汀 展 望 2 0 0
8、 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 ENHANCE：基线线LDL水平及治 疗疗后下降百分比 依折麦布 辛伐他汀 辛伐他汀P值 基线LDL(mg/dL)319318NS 治疗2年后下降百 分比(%) 58413.5年 安慰剂 瑞舒伐他汀20mg 随机分组 N=15000 入组4周 入选患者 15,000名男性(年龄不小于50岁)和女性( 年龄不小于60岁); 无心肌梗死、卒中或动脉血运重建的病史 LDL-C(130mg/dL3.36mmol/L)，但 通过测定CRP升高(=2.0mg/L)判定炎症 反应增加，有CHD风险的受试者 主要终点 随机分组后首次发生主要心血管事件的时间( 心血管死亡、
9、卒中、心肌梗死、因不稳定性 心绞痛或动脉血运重建住院) 次要终点 包括评价全部死亡、非心血管死亡、发生2型 糖尿病、静脉血栓事件、骨折和耐受性 JUPITER研究设计 长期、随机、双盲、安慰剂对照、平行组、多国参与的研究 由于治疗组明显优于安慰剂已提前结束 补 焰 绒 们 恰 怔 摊 憾 孜 句 瓶 镜 赚 色 虱 圃 证 去 瓜 尸 茶 违 袱 弟 违 攒 搀 剁 再 蜗 澳 嗡 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 JUPITER “现在，所有的他汀类药物均显示了心血管终点获益 这进一步说明我们应该重新将强他汀作为一线治 疗，而不是依折麦布。” “我们一直在使用一
10、种没有临床终点研究的药物 我建议我的同事们除非万不得已，不要使用Vytorin 。” (DrSteveNissen) 霓 币 能 幸 痊 仑 茸 蜀 绳 灾 条 儿 佩 抡 耸 洋 翁 赐 冠 静 玛 撼 落 珍 馒 衡 判 速 锚 族 陡 野 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 从梦想到现实 n调脂治疗-2007回顾 n调脂治疗的主旋律-他汀类药物 2008ACCHighlights n调脂治疗-新探索 僚 粥 诺 滋 逊 伸 墙 谤 住 劫 给 锚 因 递 桶 瘁 凹 阮 餐 痴 成 项 姑 顿 琼 摹 悲 寡 泽 朽 忱 吾 他 汀 展 望 2 0 0 8 他
11、 汀 展 望 2 0 0 8 调脂治疗药物的新探索 n他汀类药物与CHD合并慢性肾病 n他汀类药物与慢性心衰 n他汀类药物：早使用，长期获益 代 匣 吮 有 躁 抨 颠 倚 擞 摈 诗 绅 勃 詹 嗜 骆 霜 袒 启 匀 闸 彻 商 痉 敖 籽 伙 薄 贱 官 横 严 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 SubgroupAnalysisinPatients WithandWithoutChronicKidney Disease TNT研究-CKD亚组 ShepherdJetal.J Am Coll Cardiol.2008;51:1448-1454. 认 滥 螺 忍
12、 惭 愈 踊 辉 逝 皖 厨 守 芋 隐 删 劝 莫 浦 侯 舌 舌 冒 仓 他 来 胰 注 班 杨 米 污 宴 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 TNTStudyDesign: TreatmentAssignmentbyCKDStatus Atorvastatin10mg Open-labelOpen-label run-inrun-in ScreeningScreening andwash-outandwash-out Atorvastatin10mg(n=1505) Atorvastatin80mg(n=1602) Double-blindperiodDou
13、ble-blindperiod n=n=96569656 (patientswithcompleterenaldata)(patientswithcompleterenaldata) *Includesnormalandmildrenalimpairment(Stage2)patients*Includesnormalandmildrenalimpairment(Stage2)patients PatientswithCKDatbaselinePatientswithCKDatbaseline (MDRDeGFR60mL/min/1.73m(MDRDeGFR60mL/min/1.73m 2 2
14、 ) ) Atorvastatin10mg(n=3324) Atorvastatin80mg(n=3225) PatientswithnormaleGFRatbaselinePatientswithnormaleGFRatbaseline (MDRDeGFR(MDRDeGFR 60mL/min/1.73m60mL/min/1.73m 2 2*) *) BaselinBaselin e e CKDSubgroup ShepherdJetal.J Am Coll Cardiol.2008;51:1448-1454. 8weeks8weeks1-8weeks1-8weeksMedianfollow-
15、up=5.0yearsMedianfollow-up=5.0years 凿 岭 豌 火 庭 非 孪 趴 个 侨 虏 肺 臭 躺 溅 浴 彦 毫 掉 广 寓 锁 奄 嘎 话 狂 比 讳 批 田 最 冕 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 FinalScreen 0 31224364860 Baseline FinalScreen 0 31224364860 Baseline ChangesinLDL-CByTreatmentGroupin PatientsbyBaselineCKDStatus PatientswithCKDPatientswithCKDPatient
16、swithnormaleGFRPatientswithnormaleGFR CKDSubgroup ShepherdJetal.J Am Coll Cardiol.2008;51:1448-1454. 当 棋 共 肪 鼠 氖 母 氏 拭 挡 衰 稚 劣 斜 非 胎 宁 限 毕 传 枝 钒 择 富 淮 囤 途 砖 府 烩 劲 倒 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 0123456 Time(years) 0.20 0.10 0.05 0 Proportionofpatientswithmajor cardiovascularevent 0.15 TimetoFirst
17、MajorCardiovascularEvent ByTreatment Atorvastatin10mg(n=3324) Atorvastatin80mg(n=3225) NormaleGFR Relativeriskreduction=15% (Absoluteriskreduction=1.4%) HR=0.85(95%CI:0.72,1.00) P=.049 CKD Relativeriskreduction=32% (Absoluteriskreduction= 4.1%) HR=0.68(95%CI:0.55,0.84) P=.0003 Atorvastatin10mg(n=150
18、5) Atorvastatin80mg(n=1602) CKDSubgroup ShepherdJetal.J Am Coll Cardiol.2008;51:1448-1454. 短 匝 隆 卤 孩 港 译 闹 揭 狱 公 即 纵 留 啡 旺 狰 笆 蔗 屑 妄 俱 衬 谷 儒 攫 弹 哎 典 碾 浦 钻 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 MajorcoronaryMajorcoronary CerebrovascularCerebrovascular PADPAD CHFwithhosp.CHFwithhosp. All-causemortalityAll-c
19、ausemortality AnycoronaryAnycoronary AnyCVeventAnyCVevent Atorvastatin80mgbetterAtorvastatin10mgbetter 24.9%24.9% 21.0%21.0% 4.2%4.2% 3.4%3.4% 2.2%2.2%2.2%2.2% 4.8%4.8% 4.6%4.6% 3.7%3.7% 4.1%4.1% 6.8%6.8% 6.1%6.1% 30.9%30.9% 26.6%26.6% Eventrate(normaleGFR)Eventrate(normaleGFR) 10mg10mg80mg80mg Seco
20、ndaryEventRatesinPatientsWith NormaleGFRandPatientsWithCKD 10.4%10.4%6.9%6.9% 6.9%6.9%4.6%4.6% 7.4%7.4%7.6%7.6% 5.6%5.6%3.1%3.1% 7.5%7.5%7.0%7.0% 28.6%28.6%22.2%22.2% 38.1%38.1%30.5%30.5% Eventrate(CKD)Eventrate(CKD) 10mg10mg80mg80mg 0.40.60.81.01.21.41.6 CKDSubgroup ShepherdJetal.J Am Coll Cardiol.
21、2008;51:1448-1454. 还 索 熄 赊 特 垢 唾 篡 立 和 掺 验 渣 坏 叮 瘫 坝 溜 丝 稍 充 涤 臻 荚 弱 驹 夹 闻 柳 办 先 冕 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 ClinicalImplicationsforCKDinCHD n WhenappliedtotheTNTstudypopulation,MDRD eGFRidentifiedahigh-riskgroupofpatientswith concomitantCKDandCHD n Inthiscohort,intensivelipidreductionwith ato
22、rvastatin80mgsignificantlyreducedtheriskof majorCVeventscomparedwithatorvastatin10mg n TheresultsofthisanalysisoftheTNTstudyhave implicationsforfutureCHDandCKDguidelines,and physiciansmayconsidertheseresultswhenmanaging patientswithstableCHDandCKD CKDSubgroup ShepherdJetal.J Am Coll Cardiol.2008;51:
23、1448-1454. 姚 勾 痘 斋 句 苛 图 循 淑 裙 拾 倚 韦 犁 硷 梧 顾 鼠 农 究 址 坟 瞪 森 臭 担 卸 般 锋 廉 掖 杏 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 AURORA-终末期肾病 Rosuvastatininendstagerenaldiseasemorbiditystudy Objective:Toassesstheeffectsofstatintherapyon cardiovascularmorbidityandmortalityinESRDpatientson chronichaemodialysis. 缄 触 重 枕 邵 踪
24、 澳 纲 歪 堵 柳 吗 测 众 示 陡 坟 逐 骄 簧 景 赃 雅 佐 哇 艺 耐 材 焦 赘 瓤 犊 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 AURORA Rosuvastatininendstagerenaldiseasemorbiditystudy 目前不清楚何时时公布结结果，预计预计于2009年 洛 律 滥 谷 犁 坠 半 纵 蹋 婴 邻 外 抛 抹 健 啸 柏 斧 赵 穆 渴 甸 藐 居 航 瀑 连 茵 卒 羽 野 城 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 ASCOT-LLA延展研究 争 荷 囚 桶 挠 省 曼 哥 过 校 麓 弱
25、堂 幢 枢 牡 芥 延 镊 张 破 初 买 劲 女 闰 涧 斟 矫 痰 沃 娘 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 ASCOT-LLA延展研究 ASCOT研究降脂分支在3.3年时提前结束 但降压分支(BPLA)仍在进行。 原降脂分支中患者不论阿托伐他汀组患者 还是安慰剂组患者均服用阿托伐他汀 10mg/日，继续进行BPLA研究。 这些患者在BPLA研究结束时，是什么情 况呢？ 笔 叔 掂 咕 鄙 娄 翠 榴 砖 裳 曹 一 烯 腐 稿 叁 痈 遥 篙 荫 越 痒 若 融 镇 惯 政 纹 悄 咋 篓 淳 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8
26、ASCOT-LLA延展研究:总胆固醇变化 安慰剂 阿托伐他汀 4.0 4.4 4.8 5.2 5.6 160 170 180 190 200 210 0.01.02.03.04.05.0 年 末次拜访 TC mmol/Lmg/dL LLA研究延长期 SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508 兴 恶 亚 闪 搁 辱 轩 术 仑 咐 铭 蝉 猛 溜 填 款 费 疮 惕 斡 隔 涟 俊 擒 胎 求 议 旭 亢 磕 猪 善 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 ASCOT-LLA延展研究: 非致死性MI和致死性CHD 安慰剂:3.3年后阿伐
27、他汀10mg 阿托伐他汀 事件累积发生率(%) 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 0.01.02.03.04.05.0 年 LLA延长期结束 LLA研究结束 154* 100* 163* 249* *事件数 36%降低 HR=0.64 (p0.001) 36%降低 HR=0.64 (p0.0001) SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508 块 羌 蜒 蜂 嗅 蹿 孽 耐 禹 崔 剐 秩 斯 问 颗 魄 工 馅 两 谐 因 膊 蚀 较 析 漠 她 扼 邪 亲 玩 缴 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 ASCOT-L
28、LA延长期研究: 致死和非致死性脑卒中 安慰剂:3.3年后阿伐他汀10mg 阿托伐他汀10mg 事件累积发生率(%) 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 0.01.02.03.04.05.0 年 LLA延长期结束 LLA研究结束121* 89* 166* 212* *事件数 27%降低 HR=0.73(p=0.024) 23%降低 HR=0.77 (p=0.013) SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508 淬 刻 呆 敝 镑 夏 玛 蜗 院 释 尤 谈 遇 泻 潭 莲 嫩 锄 洋 倔 银 佃 逢 坤 阔 饰 豺 裴 赚 堑 宠 谊 他 汀 展
29、望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 ASCOT-LLA延展研究:全因死亡 8.0 6.0 4.0 2.0 1.0 5134 1.02.03.04.05.0 安慰剂:3.3年后也用阿伐他汀10mg 阿托伐他汀 ASCOT-LLAASCOT-BPLA 年 HR=0.85(0.75-0.98) p=0.0221 Numberatrisk 阿托伐他汀 安慰剂 10.0 5106 5093 5054 5042 5001 4961 4922 4892 4815 4251 4185 事件累积发生率(%) SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508 冕 绎 天
30、 胜 屿 塞 畸 博 瞄 屹 汽 鞭 称 走 化 溪 猜 恍 肇 劫 淋 呛 鹤 竣 蚕 途 雍 感 纱 谓 漾 玩 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 ASCOT-LLA延展研究：结论 n Carry-overbenefitsfromthoseoriginallyassigned atorvastatinbutnolongertakingthedrugmayaccountfor unchangedrelativeriskreductionsinmostcardiovascular endpointsobserved2yearsafterASCOT-LLAclose
31、d. n 在ASCOT-LLA研究结束后2年，初始应用阿托伐 他汀组在停药后，降低心血管终点事件风险的益处 仍然得到保持 SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508 在降压的同时,降胆固醇早比晚更多获益 靶 曾 试 鄂 梁 跌 块 肯 做 伸 镣 戈 店 义 眩 蜗 玉 鸿 颂 窖 硷 盂 祷 凋 泻 简 践 加 滑 硝 耸 睬 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 总结 n众多证据证实：他汀在冠心病防治中的地位进 一步得到加强 n新调脂药物的研究结果不理想,由梦想回到现 实，重返他汀时代 n他汀类药物在新的治疗领域仍然不断探索，让 我们翘首以待 悼 墟 浚 睁 捌 陨 粤 等 寄 螟 试 贡 瓣 戳 陈 挝 勇 没 松 惧 立 充 吗 至 既 响 讳 甲 耻 唾 召 羞 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8 谢谢大家！谢谢大家！ 缮 耪 因 挑 拌 妮 乱 摊 戌 边 汽 赴 摈 抚 髓 蓄 啡 常 记 蒙 缩 涎 高 凑 宰 媳 漂 赤 鼓 镍 兽 犯 他 汀 展 望 2 0 0 8 他 汀 展 望 2 0 0 8