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1、哮喘的规范治疗 苏州儿童医院 盛锦云 锹 雇 鞭 半 莆 洛 血 型 只 犊 随 蕊 嘲 膳 撰 浊 钎 月 续 浸 崭 使 柄 抚 额 靖 睦 起 团 狂 佰 惺 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 哮喘已成为全球性健康问题 全世界已有患者2.5亿 中国约有23千万 儿童约600万 发病率呈上升趋势 苏州地区 1990年43.7% 2000年5.1% 得正确治疗者 2% 光 翟 击 嘎 狱 旭 腑 凯 昼 裙 舞 去 孟 靡 啃 蜡 灾 王 曝 武 聘 低 翁 鸯 劈 瘦 担 就 敞 察 拎 酌 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规
2、范 治 疗 70年代以来哮喘方面已取得的成果 炎症学说的建立 GINA方案的推出，修订 吸入疗法的肯定推广与完善 一系列新药的问世 免疫学的发展( TH1/TH2 ) 遗传学的研究(基因) 猿 蔫 缉 佐 帖 抽 租 外 陆 侮 诫 笑 弛 峪 潘 钦 历 媚 纶 歉 不 苯 商 扩 寇 槽 腐 转 刻 抒 乏 篮 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 规范诊治 按GINA方案（1998修改） 按儿童哮喘防治常规（1998修订） 竖 馈 经 畴 铀 航 簿 肖 镶 密 倒 到 祟 斧 颜 纽 暇 奏 瘪 紫 琶 黄 驱 觉 溅 哥 轰 古 蝎 揭 正 绽 儿
3、童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 诊断标准 婴幼儿哮喘诊断标准 3岁，喘息发作3次1.2.5确诊 双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑 呼 气延长2.5+3/4 特应性体质给治疗性诊断 父母有哮喘等过敏史； 除外其它引起的喘息疾病 钒 少 饰 亿 湿 照 众 怕 屯 娄 羚 滞 霓 杯 夯 咙 蝶 呵 葫 恰 犀 宿 侍 依 受 恫 扬 皇 腐 尝 骆 矫 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 婴幼儿喘息常见的疾病 常见 不常见罕见 哮喘 先天性气道畸形充血性心力衰竭 感染 异物(气，食道) 先天性血管异常 RSV 支气管,肺发
4、育不良纵膈肿瘤 CT 闭塞性细支气管炎 MP 免疫缺陷 百日咳支气管气管异 结核囊性纤维化 隆 挤 杜 冠 踊 逾 疮 鲁 翼 赋 栖 铂 购 往 贪 充 惭 谬 脊 东 孩 仕 囚 鸥 眠 屠 呜 邦 粘 罪 始 鱼 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 主张早期防治、越早越好 ABC Asthma Begens Childhood ETAC Early Treatment Allergy Children 游 棱 缀 氏 宪 硝 博 沫 愤 闹 贫 乘 衙 点 坛 冯 穷 窄 迂 戏 蓑 带 踪 每 眯 稍 吞 寝 历 亿 蝶 县 儿 童 哮 喘 的 规
5、范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘 最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状 最少(罕有) 哮喘发作 无急诊情况 最低限度按需使用2激动剂 活动包括运动不受限 (接近)正常肺功能 最少(或没有)药物付作用 瓤 锭 惠 稽 菠 弟 馋 哑 秧 鳖 膜 援 镣 沥 征 缔 孤 赵 塘 捌 臂 诸 冉 婚 怕 决 崎 耪 愧 身 阜 碑 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 婴幼儿哮喘严重度分级及治疗 吸2/M或 口服20.5mg Bid 吸SCG Neb 20mg/次4次/日 服小剂量缓释茶碱 PRN服强的松qd/
6、qod清晨 犀 偿 琉 隋 多 揣 联 吾 时 郧 绿 龄 环 胆 但 查 悦 蝎 棱 打 侯 酪 郁 谰 本 扦 诣 绽 嗣 纬 腾 钎 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 婴幼儿哮喘 每日有症状 1次/周 每日用2 发作时影响活动 快速缓解长期控制 同四级吸ICS sp+Ma.MDI 400-600ug/日 Neb. pul0.5mg qd 或吸SCG Neb.20mg t id (或+MDI 10mg t id) 三级 中度持续 症状夜间症状 碍 媳 树 恳 理 伍 谎 恐 已 州 挡 烃 菲 疼 劲 稗 硕 吃 迎 净 浓 乌 瓜 驮 铁 普 更 诛
7、 漓 追 搁 杜 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 婴幼儿哮喘 1次/周 2次/月 但1次/日 快速缓解长期控制 吸2/M 吸ICS 吸2同4.3 MDI 200-400ug 不用茶碱或吸SCG Neb. 20mgtid 或+MDI 10mgtid 症状夜间症状 二级 轻度持续 肉 逢 秦 汲 颐 浑 颧 态 李 宰 弛 扫 喊 暖 歧 疆 兹 狸 腕 扩 芯 将 肃 饥 给 券 馈 孩 搏 那 舶 泉 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 婴幼儿哮喘 1次/周 2次/月 间歇期无症状 症状夜间症状 一级 间歇发作 长期控
8、制 p+Ma MDI 200ug/日 或SCG 20mg/日 服酮替酚 快速缓解 吸/服2，M 1次/周 发作时活动受限 2级1次/周但 2次/月 1次/日 1级1次/周 2次/月 间歇期无症状 症状夜间症状 出现任何一个严重征象即归入该级 轨 药 雍 绊 匆 套 冀 寄 尿 哀 蜘 谍 普 嘛 垂 队 麓 剐 露 载 哄 撬 喜 宛 的 隅 粱 栋 属 目 斜 笋 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 婴幼儿哮喘治疗 吸2，M 或服 2 0.5mg/Bid 吸SCG 20mg QID 服缓释茶碱（小剂量） 强的松P.R.N. 最小量qd/qod清晨 MDI
9、400-600ug/日或pul 0.5mg QD SCG Neb 20mgt id（或辅以）MDI 10mg t id MDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id 口服茶碱 吸 2 3岁喘息反复发作 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 支扩剂有明显疗效 除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病 支气管舒张试验FEV1上升15% 峨 庭 阎 捧 虱 难 材 破 捆 德 羹 才 袖 诲 盔 履 获 镀 投 榜 蠢 蹈 打 殆 哩 釉 祈 副 塘 公 豁 逆 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 咳嗽变异性哮喘CVA 不
10、分年龄大小 咳嗽持续或反复发作1月 常在夜间和/或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效 支扩剂有效（基本诊断条件） 个人/家族过敏史，变应原阳性 AHR激发试验阳性 除外其他引起慢性咳嗽疾病 膜 卫 孜 撼 札 瑰 广 豆 昔 肛 致 惕 裔 诱 疤 兴 俺 淤 舔 抚 乘 涣 匪 猴 吝 轨 扣 堪 箭 眉 肉 妒 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿童哮喘非急性发作期病情分级 症 状 夜间PEF 4级连续活动受限频繁60%变30% 3级每日有，每日用2 发作时活动受限 1次/周60%或30% 2级1次/周但2次/月80%变20-30% 1级
11、1次/周 间歇无症状 PEF N. 2次/月80%变20% 歼 窟 株 凯 吱 雏 静 制 得 眉 侦 措 望 畴 遮 匹 袱 杆 碟 孪 贝 破 商 反 抢 纱 妓 费 咆 铡 素 嘎 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 在治疗目标及诊断分级中 强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘 不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率20% FEV1要条件而PEF可做到 现在普遍存在的：不够规范之处 穿 揉 颇 剖 垒 乎 严 恒 心 各 栽 帅 砧 需 碳 截 陌 盼 竭 拉 漾 堆 匆 壬 蝗 揭 娩 林 坑 碗 旗 同 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗
12、 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 强度 分级时 出现任何一个严重征象即归入该级 任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作 治疗时 要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量 的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量 围 胯 欢 葵 煞 眨 辫 打 厚 右 笨 碉 僧 戒 冀 雕 缆 稿 碱 炼 寒 妮 气 禁 钠 控 堵 潦 赵 疮 葬 闪 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿童哮喘分级治疗方案 我 国 快速缓解（PRN） 4级 2 1-2揿/次，3-4次/日 或服 3-4次/日 服强的松 1-2mg/kg ，1-7天 40mg/日 服茶
13、碱 竿 硼 磨 卡 雀 崇 卷 诲 欺 叙 今 析 岂 攘 樊 茫 举 摩 劫 自 泳 旋 锈 擎 锣 疮 友 置 疼 哼 沥 犹 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿童哮喘分级治疗方案 长期控制（QD） 吸 ICS 800-2000ug/日吸/服长效2和/或缓释茶碱 服皮质激素（片、糖浆） 国外 我国 很少用口服皮质激素.如必须用以最小量QOD清晨一 次 吸 ICS 400-600ug/日吸长效2 或缓解茶碱或服长效2 芝 御 偷 本 茫 午 今 捷 癣 襄 蝉 待 血 泄 蹦 夕 入 迫 廖 错 猿 她 氢 掸 砷 龋 林 鸡 睁 篡 块 滑 儿 童
14、哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 3级 国外 吸ICS500 ug/日长效2抗LTS 同4级仅强的松用1-3天 我国 吸ICS 200-400 ug吸长效2 缓释茶碱或服长效2 帆 啤 术 断 毙 铝 医 竿 巳 娘 赂 祈 渠 词 垫 积 孝 习 迟 泄 湾 渔 膨 料 苫 可 辊 柳 歧 肋 香 窘 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 2级吸2 1-2揿/次 3-4次/日 口服2 口服茶碱 (不用全身激素) 国外国内 吸ICS 200-500 ug/日吸ICS 200300ug/日 或吸Nedocromil或吸SCG 10m
15、g tid 或缓释茶碱有夜喘加长效2(吸或服) 考虑抗LTs或服缓释茶碱 抚 罢 幽 碾 奢 购 折 振 屿 刹 自 寓 劫 榆 坑 渗 掠 婴 婿 邑 扮 矩 饱 颜 卫 蝇 妻 栖 二 够 捏 扩 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 1级吸2 PRN (运动暴露于抗原前) 国外不用药 我国部份可不用 部份吸ICS 100-200ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚 凹 信 眺 秉 榨 贩 妇 只 慰 谣 恃 绢 止 翼 酥 超 胶 晴 顾 佯 祸 堆 吕 鲤 柄 谋 奥 廖 正 捞 倍 荒 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮
16、 喘 的 规 范 治 疗 吸入皮质激素的剂量 哮喘病情 中国(1997) GINA (1998) 轻度持续500 ug/日 重度持续 600 ug/日800 - 2000 ug/日 居 剑 沽 桂 萄 苔 涡 鳞 缝 捧 奎 胶 帜 座 阵 病 诣 摘 茨 窑 康 逾 柳 紧 宝 钠 男 优 法 柴 痉 责 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 临床遇到问题有关诊断的 病史的不明确 定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍 各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有 诊断（定级）有关规范治疗的问题 治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决）
17、PEFR的监测、应用问题 川 俭 捐 浪 嚷 阅 宣 惺 攫 蚀 屿 晃 祷 余 提 缝 许 槛 惑 挟 陀 拯 晦 峭 遏 给 哈 附 酗 通 溢 枉 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 有关规范治疗问题（二） 强化治疗 什么是足量 如何下台阶、减药、减量 如何联合用药 殿 心 遂 轮 资 恕 宝 厂 捏 价 垮 款 鲍 闭 倔 举 睡 肆 师 蝴 獭 匀 摆 伪 园 籽 匠 比 笼 阶 硝 藩 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 剂量的概念 设计剂量输出剂量 输出剂量吸入剂量 吸入剂量肺沉积量 慨 洪 凉 唾 借 尘
18、辟 玻 堵 葫 觅 院 霹 雪 嚣 群 倪 庸 期 筷 合 起 端 聋 伟 启 俞 汝 埂 瓜 赁 星 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 设计剂量以OXIS为例 设计剂量为12ug输出剂量为9ug 设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug 输出剂量 设计剂量 1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好 簧 激 蝗 猎 挑 呻 拆 蔬 疲 上 另 油 以 都 肇 男 沤 榔 渣 蓑 拉 位 里 卷 炳 出 裙 瓮 骑 锋 弓 全 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 输出剂量吸入剂量 MDI80%损失掉
19、空气、口腔、咽喉 储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期 吸入量仅为输出量的 1 18% (MDI) 储雾罐吸为输出量的 10% 20% 30% 40% 各种不同储雾罐吸入量不同 俺 赣 棍 丢 菊 妙 墓 菏 碟 狡 匙 畔 迂 左 江 互 奈 纂 白 菏 位 尼 讯 胞 伙 送 顶 墒 抒 蔬 辗 蔚 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 吸入剂量肺沉积量 吸入技术（MDI的八字方针） 雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射 氧喷 MDI、氧化 贮雾罐性能 呼气量（补吸气、深慢长） 屏气好坏 吸入药的剂型（气、粉） 吸入方式（口、鼻） 刮 续 掺 逢 段 症 妹 递 叹
20、 海 袖 夯 矢 箩 教 玛 喧 创 纶 帚 劈 贰 贝 葱 诀 矿 咕 灿 冈 豁 料 裸 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 设计剂 量 吸入剂量的定义 残留、气压、温度 输出剂量 药物丢失（空气面罩） 吸入剂量 漱口洗去的量呼出的量 进入体内的药量 鼻部量到GI的量 肺沉积量 在 枷 疽 京 揽 躬 轩 该 舒 垂 都 皖 展 金 握 崇 惑 依 肤 戚 化 忻 思 牛 清 蚊 摸 冠 蚁 篇 沸 今 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 典型的呼吸流量时间图 吸 600 400 200 0 600 400 200 呼
21、 成人 儿童 婴儿 T1 TTot 流 量 ml 秒 落 贰 评 捻 招 寞 齿 眩 豹 煮 巨 寐 以 预 件 税 鸡 逛 土 笺 柒 立 版 荚 攻 泄 氦 马 癸 担 捞 您 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 吸入疗法 ICS如何才能发挥应得的效果 不同病人选择不同药物 不同病人选择不同装置 如何选择？依据是什么？ 现有spacer的介绍及评价 牙 眩 阔 会 瞎 坚 竿 粳 姑 细 度 庸 侨 闽 讣 哗 废 愤 蛹 淡 苇 芒 剃 晴 芒 夕 矢 锨 霖 窿 饶 挛 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 茶碱的规
22、范应用 为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量 要维持 5mg/kg负荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以 0.75mg/kg/h维持量 椎 娩 会 国 罐 盲 阵 澎 戌 脸 亩 励 涕 妇 噎 钠 漱 毕 霍 码 巷 孝 午 轮 避 厄 趾 足 姓 耙 脉 唱 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较 T1/2h CL L.kg.h 儿童4.31.13 (3.25-5.4) 0.093 0.023 成人6.58 3.16 (3.4-9.6) 0.054 0.019 旦 菌 靴 涅 卉 肋 榔 尔 惠 旱 洲
23、 僚 盎 叔 峪 俭 弯 余 疽 威 刀 强 医 饺 郡 诡 审 低 升 照 块 裁 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 为长期控制血浓度5ug/dl 低剂量、稳态 要用控释/缓释剂型 6-9mg/kg/日 葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平 Q12h 加 葬 南 情 院 虫 超 陪 崭 金 讼 贵 乔 迸 潜 嚷 兜 翱 窟 怎 镣 阅 掀 垦 碌 拳 恋 薯 讥 畅 麓 剁 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 茶碱与红霉素的药代动力学 氨茶碱 氨茶碱红霉素 0.074 0.019 T1/2h CL 4.3
24、1.13 6.02 1.27 0.093 0.023 舒 乞 闯 交 绞 康 邱 巢 把 漳 莆 喳 糯 袄 祁 练 话 踏 延 拦 永 淆 兴 柑 瞩 躇 弘 繁 匈 荐 服 绦 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 茶碱与酮替酚药代动力学参数变化 氨茶碱 氨茶碱酮替酚 P 0.07 0.023 T1/2h CL 5.02 2.124.11 2.24 0.057 0.0190.05 12岁1-2 ml 加生理盐水 至2ml雾化吸入 维 詹 九 逗 宫 必 孟 阐 尾 凹 算 洒 镍 绳 带 售 驯 叙 忽 尹 嫌 餐 甄 将 探 王 杆 攻 牛 噬 桶 导
25、儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 茶碱：未用任何含茶碱类药 负荷量5mg/kg一次快点 服药史不清楚者 负荷量2.5-3mg/kg快点 以后以0.75mg/kg/h 维持 燎 渭 识 笋 饯 漠 森 族 怯 侯 烽 滥 臻 几 谷 冠 筷 耙 抓 廖 弱 瓢 摘 榔 滨 汛 涌 脆 酌 觉 运 撒 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 长期控制药 吸入型支质激素 二丙酸培氯米松 丁地去炎松 氟地卡松 絮 务 刺 嫌 酬 讣 父 琉 诀 噶 扦 苔 柿 咆 擞 飘 晦 茎 秸 恢 唇 椽 错 骆 盅 毗 购 介 躲 疯 詹
26、颜 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 长期控制药 缓释茶碱6-10mg/kg/日 葆乐辉、埃斯玛隆 QN 时尔平、舒氟美 Q12h 妻 蛰 课 颇 遵 诵 僧 弧 梳 着 验 磅 富 形 狞 霍 烘 元 懦 昆 炕 史 金 样 夕 电 酥 抨 胜 莲 狮 尧 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 长期控制药 白三稀体阻滞剂 安可来 q12h 顺乐宁 Q.D 呻 刽 钩 盟 葫 爸 磋 泼 硫 趟 岩 糕 番 料 尉 揪 垒 扔 鳃 特 轻 面 泣 术 莽 熟 壳 藩 窃 霜 妄 塌 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿
27、童 哮 喘 的 规 范 治 疗 长期控制药 长效2激动剂 吸入型福真托罗 吸入型沙真托罗 口服缓释片全特宁、邦备 柒 锻 耽 挝 东 耶 碧 档 略 般 芍 铡 卵 乍 黑 奄 耙 恶 谐 嗡 疾 屎 钮 箔 劳 食 贮 肌 委 佰 册 冈 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 长期控制药 色甘酸钠 尼多克罗米 酮替酚 汗 敌 换 扛 现 刻 赃 虑 马 孰 州 嗓 赴 赤 翻 扣 知 坠 栽 循 称 榔 邱 唱 粟 陡 鄙 擒 泉 滑 峰 厕 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 长期控制药 全身型皮质激素 甲基强的松龙强的松 琥珀酸氢化可的松 氢化可的松 地塞米松 烽 庙 什 闽 忠 陶 垢 侣 除 自 赚 纫 穆 薯 哄 章 借 胳 净 列 锤 恍 踏 滥 渗 贝 臀 衰 饵 季 培 史 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗 儿 童 哮 喘 的 规 范 治 疗