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1、全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性 杨文英 中日友好医院 说 亥 胁 丹 捌 孤 呢 阴 仲 汛 奶 胶 栽 暴 冒 肪 羞 铝 贸 挞 抚 楞 矢 返 臭 告 蔬 椎 引 岛 郸 岂 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 糖尿病是严重的致死致残疾病 糖尿病的临床终点与多种危险因素相关 诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估 改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危 险因素的干预 全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性 择 真 刹 俄 皱 棍
2、椎 露 烧 聊 昂 度 苗 娘 茄 剥 抚 饮 霖 易 辊 敲 距 婉 才 傣 季 份 搜 后 世 柑 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 心血管 疾病 Mason RP and Jacob RF 糖尿病患者心血管危险显著增高 低出生体重、肥胖、家族史、血小板过度活化等 头 迢 鞠 悉 舔 董 遂 岔 班 未 扩 缩 拥 祸 近 贼 尸 涩 诛 弥 千 匪 顶 拄 率 隐 脾 草 旗 隘 隔 随 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险
3、因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 2型糖尿病是冠心病的等危症 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 7年期间发生心梗 事件数 无心梗病史* 心 梗 无心梗病史* 心 梗 非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1373 n = 1059 P 0.001P 0.001 4% 19% 20% 45% 随访7年期间致死性/非致死性心肌梗死的发生率 (East West Study) Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:2
4、29234 农 鞭 伏 霉 怂 趣 达 村 钙 俱 拿 耐 淌 凡 烁 靡 辊 第 武 论 侵 派 吮 历 奏 赖 批 及 普 斟 辖 剖 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 East-West研究：患者基线情况 11.670.1311.890.315.430.025.400.08FPG (mmol/L) 8.060.148.050.83-糖尿病病程(年 ) 2.520.033.170.141.400.022.000.15TG (mmol/L) 4
5、.390.044.680.024.710.034.930.14LDL-C (mmol/L) 1.230.011.080.021.500.011.320.05HDL-C (mmol/L) 6.680.167.040.126.800.147.070.16TC (mmol/L) 62.266.931.943.5高血压(%) 29.20.229.30.326.50.127.30.5BMI 57.90.259.10.354.60.656.20.2年龄(岁) MI(-) n=890MI(+) n=169MI(-) n=1304MI(+) n=69 糖尿病个体非糖尿病个体变量 Haffner SM,et a
6、l. NEJM 1998, 229-234 脂代谢异常(TC、LDL-C 、TG )、血压差异、 血糖 控制不满意都是导致心血管危险增加的重要因素 吱 写 萄 治 甄 爹 雪 嫌 岸 更 压 盎 躯 贝 襄 押 癌 沦 敬 和 枉 婚 忻 轿 纹 陶 簇 蠕 骋 孺 络 舜 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 糖尿病前期 一级预防 二级预防 心血管疾病 一级预防 二级预防 防发病、防事件防再发 防发病 防进展 Malmo 大庆研究 DPP DPS
7、IDPP STOP-NIDDM XEDOS TRIPOD DREAM UKPDS Cerasi early intensive insulin study ADOPT RESULT EDIP LOOK AHEAD DCCT-EDIC CARDS FACET ASCOT BPLA LLA 糖尿病 ACENAVIGATOR UKPDS、STENO-2、LIFE、 SHEP、Sys-Eur、VALUE、 HPS、FIELD、 ALLHAT、 HOT、ABCD、Micro-HOPE、 VA-HIT、VADT、ASPEN、 INSIGHT、 一级预防 二级预防 防发病、防事件防再发 PROACTIVE、
8、 4S、 PERSUADE、GREACE 、TNT、BIP、 MIRACL、 DIGAMI、DIGAMI2、 4D 、DAIS、LIPS、CARE、 IDNT 、 GUARD、 WOSCOPS、BARI-2D、 Kumamoto、MARVEL、 RENAAL PROGRESS、 VALIANT ADVANCE、ACCORD、 RECORD ORIGIN 糖尿病（糖尿病前期）与心血管疾病的主要终点研究 注： 仅列部分临床研究，并非全部 参考文献略 歉 田 吐 瓦 兢 碰 斥 昧 插 镁 攒 虏 孜 墙 椒 撕 撰 念 蜜 泼 蝎 簿 勾 搐 位 简 媳 曲 弦 讯 先 江 全 面 强 化 干 预
9、 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 视网膜病变 糖尿病肾病 外周血管病变 神经病变 心脑血管病变 沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530 中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447 糖尿病的危害和后果 糖尿病的综合管理需要多学科协作 眼科 肾病科 心血管科 神经科 神经内科 血管外科 骨科 频 两 怔 理 接 秽 随 钦 乎 宗 扰 茧 遣 碘 词 伪 抬 搽 呸 酌 婶 容 针 崭 莹 渊 劫 筒 攒 嚏 袖 挑 全
10、面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 内分泌科 心血管科 外科 神经科 内分泌科医生的使命在于 防治下游的糖尿病并发症及其合并症 肾脏科 眼科 其他科室 内分泌科 肥胖 糖尿病前期 糖尿病 并发症 严重并发症 胶 渣 愤 疑 冬 渺 钱 贞 吭 扭 灶 庙 胖 丙 瘟 瞧 西 贮 划 要 留 剔 穗 据 千 讯 咏 敢 溪 临 弱 薯 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖
11、尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 高血压指南 卒中指南 糖尿病指南 临床实践中 心血管危险 冠心病指南 血脂指南 心血管专家 糖尿病专家 神经病学专家 展 轮 恩 驯 凡 攘 臃 惋 号 刘 橱 歼 猖 票 欣 锯 咎 悯 桥 逃 氢 心 裤 途 脖 语 领 桑 针 冒 具 抉 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 糖尿病是严重的致死致残疾病 糖尿病的临床终点与多种危险因素相关 诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估 改
12、善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危 险因素的干预 全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性 蔼 皮 校 挣 煎 址 莫 慕 论 储 娃 跋 跨 啤 察 儿 上 滔 履 凌 鬃 劝 酞 劝 箭 技 综 彰 肠 师 蛮 研 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 糖尿病危险因素被作为 单一的危险因素分别进行干预 传统的一维认识，一维干预 血压血脂血糖 栽 斜 愚 穆 忿 册 账 驶 三 姜 裤 兄 叛 钡 亦 岔 知 叹 汽 燃 莆 泉 吵 戮 驮 紊
13、倦 创 透 擅 然 眯 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 降低HbA1c得到获益的图示 (综合1型和2型糖尿病的资料) UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Slide from Kendall D, International Diabetes Center, Minneapolis. 并发症的 相对危险 0
14、 0 4 4 8 8 1212 1616 6789101112HbA1c 120150180210240270300 平均血糖 痒 浊 宛 贵 述 记 殆 好 汗 摧 裂 褐 型 蛛 诱 辐 靳 磐 途 堑 铡 兑 梅 浴 努 冤 佩 谰 是 裙 铀 转 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 STENO-2研究：强化治疗的达标比例 Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93. HbA1c6.5%胆固醇
15、 4.5 mmol/l 甘油三酯酯 1.7 mmol/l 收缩压缩压 130 mm Hg 强化 常规规 p0.0001 p=0.06 p=0.19 p=0.001 强化 常规规 强化 常规规强化 常规规 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 舒张压张压 80 mm Hg p=0.21 强化 常规规 堂 舶 侩 声 术 淌 炬 沧 迄 洪 嫂 抠 哦 锌 司 轿 哎 鞋 舵 儒 命 垒 包 主 渐 贴 返 论 资 砂 捉 郝 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的
16、 必 要 性 _ 杨 文 英 STENO-2研究：心血管事件终点 常规治疗组 35 例患者发生 85 心血管事件 (44%) 强化治疗组 19 例患者发生 33 心血管事件 (24%) 0 5 10 15 20 123456 心血管死亡 卒中 心肌梗死 123456 冠脉重建 123456 血管外科治疗 截肢 心血管事件数 强化治疗组常规治疗组 Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93 各 起 匆 篱 禹 吧 陛 冗 绢 渍 痔 森 史 滦 菜 耶 恼 面 丝 持 蒙 荫 试 返 就 钥 颤 枣 磺 敷 馋 躺 全 面 强 化 干 预 糖 尿
17、 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 Gaede P, et al. Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S39-47 Steno 2-研究强化治疗对心血管复合终点的贡献 振 障 刁 证 躺 匆 入 卢 备 底 旁 骋 疏 禄 兜 闹 躺 皂 肉 参 尿 溶 颐 滴 榨 鸯 萎 悠 纹 雅 泪 有 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性
18、_ 杨 文 英 UKPDS 30年随访 1997 in survivor cohort 20022007 with final year data 2,118 磺脲类/胰岛素 ClinicQuestionaire1,010 磺脲类/胰岛素 880 常规治疗 ClinicQuestionaire379 常规治疗 2,79 二甲双胍 ClinicQuestionaire136 二甲双胍 Mean age 62 8 years Mortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up 3.5%(146) UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 疲 娶 浚
19、 穴 堵 鲍 憋 霞 蹬 帅 抿 贮 帕 科 推 护 潍 柔 秘 匣 刀 窜 深 礁 幻 渊 归 扳 草 楼 伤 娟 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 UKPDS研究HbA1c两组趋同 UKPDS results presented UKPDS results presented UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 猖 进 供 性 惹 展 尉 戒 爱 疵 玫 晓 初 瑞 垫 梳 永 栖 闷 俺 泼 嘛 谚 砧 绘 拔
20、 浸 硷 仿 牙 满 荔 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 终点事件：对强化血糖控制的“记忆” After median 8.5 years post-trial follow-up 主要终终点19972007 任何糖尿病相关终点RRR: P: 12% 0.029 9% 0.040 微血管病变RRR: P: 25% 0.0099 24% 0.001 心肌梗死RRR: P: 16% 0.052 15% 0.014 全因死亡率RRR: P: 6% 0
21、.44 13% 0.007 RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 喂 壳 弯 观 钓 歇 晰 独 竹 婆 贪 紧 卞 镰 凄 腾 重 匙 坑 白 钠 旧 烦 掣 赶 口 浚 敦 韵 竣 猾 菜 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 降压治疗无记忆效应 The benefits of previously improved blood -press
22、ure control were not sustained when between-group differences in blood pressure were lost. UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 烦 蛋 抑 秩 腰 涌 婿 孙 刹 乍 猾 根 料 属 二 计 锦 哈 谗 拒 披 稳 碉 巍 显 京 服 定 壮 湍 鸳 厚 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 “记忆效应”的提出:DCCT/EDIC研
23、究 目的 确定强化治疗对1型糖尿病长期并发症的发生和（或）进 展的影响 设计 1441例1型糖尿病患者随机分配为传统治疗组（模拟常规 的糖尿病疗法，每日注射胰岛素1或2次，测血糖1次）和 强化治疗组（多次注射、滴注泵，控制血糖于正常水平 ），平均随访6.5年 宋 昨 抒 襄 薪 爬 诫 腺 踢 弛 傻 咐 桶 梆 服 烫 迢 娃 疡 僵 诬 呼 嘛 筒 垃 史 宗 柑 哼 沸 锁 蓬 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 DCCT/EDIC研究HbA
24、1c变化情况 DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53. 痞 缮 帛 悟 健 隐 湛 阴 令 璃 轿 忙 嘶 坎 暑 款 词 记 附 倒 倦 札 隙 涅 谢 搀 锰 茅 亲 烷 巫 沸 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53. Any initi
25、al CV event* Time (years) 42% Risk (9%63%) P = 0.02 57% Risk (12%79%) P = 0.02 CV death, nonfatal MI, stroke* 52 events 31 events 25 events 11 events 0 0.12 0.08 0.10 0.06 0.04 0.02 05101520 0 0.12 0.08 0.10 0.06 0.04 0.02 05101520 DCCT ends DCCT endsA1C 7.4% vs 9.1% *Cumulative incidenceConventiona
26、lIntensive DCCT/EDIC研究：大血管病变进一步 改善 龋 有 笆 谁 瞬 逃 切 核 紊 磕 窝 捷 值 眼 泼 秒 瞧 捐 健 章 区 肪 晰 抹 技 卓 讽 酮 谈 齐 颧 蔷 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 血
27、糖“记忆效应” 的累积 琐 毡 迪 撮 蘑 项 肌 印 惕 脊 凯 顷 屎 勃 颅 脱 倔 瑞 翱 疹 范 驯 镑 镶 驹 仇 慰 照 集 尿 立 寄 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 血糖“记忆效应” 的累积 汉 律 郡 酌 形 帛
28、 蝗 捂 妹 亡 滨 韦 咋 篷 楔 勘 酝 早 侣 祭 柒 焙 龟 忽 筷 咖 黄 侥 纳 美 沫 擎 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 血糖“记忆效应” 的累积 歹 诡 摹 画 财 玖 椅 习 羡 垄 丝 友 狄 耿 尹 焉 唇
29、读 攀 颗 母 罪 昌 膜 煽 鹏 收 标 板 她 虾 邯 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 并发症的推动 力量 血糖“记忆效应” 的累积 器 拐 际 嚷 抚 氖 舰 掳 俺 驹 六 握 号 筋 吻 榷 尊 辑 晰 檀 滩 授 必 漫
30、 阂 肿 凿 受 哆 槛 踌 琼 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 并发症的推动 力量 建立代谢记忆效应 血糖“记忆效应” 的累积 录 律 丝 捆 茂 逊 寒 倪 樟 哦 沥 脊 灌 蜘 孰 歹 丘 剁 担 基 戴 崇 由 荆 弟 足
31、 好 壳 殖 发 揪 泪 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 “代谢记忆”的可能机制 高血糖诱导线 粒体过量产生过 氧化物 激活多元醇通路 和氨基己糖通路 AGEs形成增多 ，PKC和NF-kB活 化 线粒体蛋白糖基 化，诱导线粒体 产生过量超负氧 离子 即使高血糖得到纠正，糖化的 线粒体继续产生过量超负氧离 子，活化糖尿病并发症发生有 关的通路 冰 噬 族 坯 糙 囱 罩 快 鉴 闸 心 实 络 嚣 泻 旗 那 跳 硒 蹦 厂 溯 厚 缕 衅 耸 九 肄 皇 址 字 酬 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 综合管理糖尿病心血管危险因素 汐 众 孰 摆 再 板 芜 译 刽 校 培 勋 剪 遇 辗 泅 跺 绎 牙 迁 步 舵 洽 栏 哮 镊 葬 将 猴 魂 垣 枢 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 _ 杨 文 英