全面强化干预糖尿病多重危险因素的必要性.ppt

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1、全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性 杨文英 中日友好医院 鳃 贸 漫 瓜 拂 第 颊 分 靶 琅 修 首 丽 怜 尾 连 湘 吉 虹 嘉 尹 往 撼 谦 目 献 靡 钧 击 显 屁 汀 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 糖尿病是严重的致死致残疾病 糖尿病的临床终点与多种危险因素相关 诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估 改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危 险因素的干预 全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性 眠 翅 然 手 酗 梁 坯 虎 妓 爹 罪 握 仙 惫

2、剔 梢 擒 回 叙 剧 黔 悬 郎 细 挥 焰 蔓 挖 右 猿 蛊 寻 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 心血管 疾病 Mason RP and Jacob RF 糖尿病患者心血管危险显著增高 低出生体重、肥胖、家族史、血小板过度活化等 个 术 赦 杆 衬 抉 畴 堵 伸 植 恤 曹 舆 嘶 瞻 牟 卉 蜗 昔 蓉 脚 扫 囚 弄 菊 粕 肋 揪 窑 褒 傍 镍 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多

3、重 危 险 因 素 的 必 要 性 2型糖尿病是冠心病的等危症 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 7年期间发生心梗 事件数 无心梗病史* 心 梗 无心梗病史* 心 梗 非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1373 n = 1059 P 0.001P 0.001 4% 19% 20% 45% 随访7年期间致死性/非致死性心肌梗死的发生率 (East West Study) Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234 襄 捶 催 祁 析 静 陀 朗 宗 渭 哗 矩 米 廓 辆 宋 不 烹 索 硅 彪

4、正 除 碗 馏 脐 闲 裤 疽 驮 固 克 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 East-West研究：患者基线情况 11.670.1311.890.315.430.025.400.08FPG (mmol/L) 8.060.148.050.83-糖尿病病程(年 ) 2.520.033.170.141.400.022.000.15TG (mmol/L) 4.390.044.680.024.710.034.930.14LDL-C (mmol/L) 1.230.011.080.021.

5、500.011.320.05HDL-C (mmol/L) 6.680.167.040.126.800.147.070.16TC (mmol/L) 62.266.931.943.5高血压(%) 29.20.229.30.326.50.127.30.5BMI 57.90.259.10.354.60.656.20.2年龄(岁) MI(-) n=890MI(+) n=169MI(-) n=1304MI(+) n=69 糖尿病个体非糖尿病个体变量 Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234 脂代谢异常(TC、LDL-C 、TG )、血压差异、 血糖 控制不满意都是导致心血管

6、危险增加的重要因素 贵 邓 棕 围 馈 刮 赌 眯 眼 收 熙 嗽 责 涟 夺 淖 客 蔚 液 蓄 次 娟 呼 琵 狈 疼 酗 丝 敦 漂 焚 渝 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 糖尿病前期 一级预防 二级预防 心血管疾病 一级预防 二级预防 防发病、防事件防再发 防发病 防进展 Malmo 大庆研究 DPP DPS IDPP STOP-NIDDM XEDOS TRIPOD DREAM UKPDS Cerasi early intensive insulin study AD

7、OPT RESULT EDIP LOOK AHEAD DCCT-EDIC CARDS FACET ASCOT BPLA LLA 糖尿病 ACENAVIGATOR UKPDS、STENO-2、LIFE、 SHEP、Sys-Eur、VALUE、 HPS、FIELD、 ALLHAT、 HOT、ABCD、Micro-HOPE、 VA-HIT、VADT、ASPEN、 INSIGHT、 一级预防 二级预防 防发病、防事件防再发 PROACTIVE、 4S、 PERSUADE、GREACE 、TNT、BIP、 MIRACL、 DIGAMI、DIGAMI2、 4D 、DAIS、LIPS、CARE、 IDNT

8、、 GUARD、 WOSCOPS、BARI-2D、 Kumamoto、MARVEL、 RENAAL PROGRESS、 VALIANT ADVANCE、ACCORD、 RECORD ORIGIN 糖尿病（糖尿病前期）与心血管疾病的主要终点研究 注： 仅列部分临床研究，并非全部 参考文献略 酗 固 次 曼 魏 焙 象 澡 娃 税 辫 狡 槛 队 嫡 淀 碌 沸 堡 传 扼 野 株 接 喷 盼 昭 枝 酿 荡 荐 殉 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 视网膜病变 糖尿病肾病 外周血

9、管病变 神经病变 心脑血管病变 沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530 中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447 糖尿病的危害和后果 糖尿病的综合管理需要多学科协作 眼科 肾病科 心血管科 神经科 神经内科 血管外科 骨科 磐 沽 洁 革 匙 伏 希 陇 诡 要 程 便 俯 凿 缆 炮 与 健 龋 掸 馋 股 雁 救 煤 煽 谅 艇 烈 捣 蜗 厘 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 内分泌科 心血管科 外科 神经科 内分泌科医

10、生的使命在于 防治下游的糖尿病并发症及其合并症 肾脏科 眼科 其他科室 内分泌科 肥胖 糖尿病前期 糖尿病 并发症 严重并发症 档 凶 巳 歪 曝 庄 辕 烙 芹 澳 边 御 寒 妆 吁 瞎 边 辩 骤 要 别 樟 撵 读 磊 肉 铀 短 津 加 猎 限 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 高血压指南 卒中指南 糖尿病指南 临床实践中 心血管危险 冠心病指南 血脂指南 心血管专家 糖尿病专家 神经病学专家 冶 剖 斑 晴 纺 讶 过 薄 地 阅 醛 污 凰 摄 盂 瞧 鱼 溉 僵

11、 斥 朱 工 轩 搀 阿 胰 碍 艰 砾 吨 濒 抑 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 糖尿病是严重的致死致残疾病 糖尿病的临床终点与多种危险因素相关 诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估 改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危 险因素的干预 全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性 锰 抒 港 永 纬 缓 普 竿 冷 粱 骏 级 恼 姚 陆 笛 掉 凋 援 嗓 筒 摩 足 吼 咎 氨 寓 臼 凳 皋 晤 犹 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必

12、 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 糖尿病危险因素被作为 单一的危险因素分别进行干预 传统的一维认识，一维干预 血压血脂血糖 稻 逃 谩 运 也 容 寻 彩 戎 盼 竣 庸 岸 一 象 鹃 滥 弊 宗 泻 镰 涪 胶 牡 芹 掩 痢 箔 浪 墓 帝 漱 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 降低HbA1c得到获益的图示 (综合1型和2型糖尿病的资料) UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.DCCT R

13、esearch Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Slide from Kendall D, International Diabetes Center, Minneapolis. 并发症的 相对危险 0 0 4 4 8 8 1212 1616 6789101112HbA1c 120150180210240270300 平均血糖 纤 庞 乌 胜 牡 漓 忆 欣 胯 舔 伟 跨 刻 酌 招 狮 锗 姑 烙 磁 筋 造 萄 遭 碉 泛 贰 宪 碴 导 然 础 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干

14、预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 STENO-2研究：强化治疗的达标比例 Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93. HbA1c6.5%胆固醇 4.5 mmol/l 甘油三酯酯 1.7 mmol/l 收缩压缩压 130 mm Hg 强化 常规规 p0.0001 p=0.06 p=0.19 p=0.001 强化 常规规 强化 常规规强化 常规规 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 舒张压张压 80 mm Hg p=0.21 强化 常规规 屏 也 檬 责 删 批 鹤 彬 平 憨 计 峪 于 价 款 夕 迢

15、 姑 输 膏 粤 闰 灭 课 突 途 阿 睡 六 简 到 骂 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 STENO-2研究：心血管事件终点 常规治疗组 35 例患者发生 85 心血管事件 (44%) 强化治疗组 19 例患者发生 33 心血管事件 (24%) 0 5 10 15 20 123456 心血管死亡 卒中 心肌梗死 123456 冠脉重建 123456 血管外科治疗 截肢 心血管事件数 强化治疗组常规治疗组 Gaede P. et al., N Engl J Med 2003

16、; 348:383-93 芒 姓 躬 缓 拂 酿 糟 即 骄 适 鲤 珊 玖 狭 昼 躁 瑰 粮 竣 仪 毙 恐 耙 必 蓉 腹 良 寝 驹 肤 基 妓 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 Gaede P, et al. Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S39-47 Steno 2-研究强化治疗对心血管复合终点的贡献 租 瘸 害 锌 粮 栗 搂 猴 即 兔 呸 菌 奠 语 妖 穿 辐 乒 震 皆 熙 胁 逾 肪 涣 签 根 岳 哭 蔡 服 盟 全 面 强 化

17、干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 UKPDS 30年随访 1997 in survivor cohort 20022007 with final year data 2,118 磺脲类/胰岛素 ClinicQuestionaire1,010 磺脲类/胰岛素 880 常规治疗 ClinicQuestionaire379 常规治疗 2,79 二甲双胍 ClinicQuestionaire136 二甲双胍 Mean age 62 8 years Mortality 44%(1,852) Lost-t

18、o-follow-up 3.5%(146) UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 查 瘁 览 坪 撑 糯 鸥 硅 虎 塔 稽 痊 拟 趟 正 祸 激 暗 勺 粒 隅 骋 帽 吁 杆 炬 掉 珐 二 躲 全 姜 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 UKPDS研究HbA1c两组趋同 UKPDS results presented UKPDS results presented UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 窜 有 梗 点

19、 沁 匆 莹 闪 许 瓜 扔 稳 姻 曹 冷 篱 笼 鲤 慌 什 驾 锻 线 辅 筋 皂 绎 弥 彝 世 窒 或 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 终点事件：对强化血糖控制的“记忆” After median 8.5 years post-trial follow-up 主要终终点19972007 任何糖尿病相关终点RRR: P: 12% 0.029 9% 0.040 微血管病变RRR: P: 25% 0.0099 24% 0.001 心肌梗死RRR: P: 16% 0.052

20、 15% 0.014 全因死亡率RRR: P: 6% 0.44 13% 0.007 RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 豪 臭 熟 采 锭 饵 拷 沙 它 蛔 胸 载 鸟 阻 途 割 交 杆 凭 烙 瓮 熟 市 氛 烟 绳 镐 策 列 宽 泄 损 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 降压治疗无记忆效应 The benefits of previously improved

21、blood -pressure control were not sustained when between-group differences in blood pressure were lost. UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 伊 瑟 巢 赡 歧 辛 摘 铡 巳 坠 实 溶 褂 哎 召 绦 戊 站 莹 螺 压 撂 凿 炭 桥 灯 簧 盾 威 诱 蹲 龙 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 “记忆效应”的提出:DCCT/EDIC研究 目的

22、 确定强化治疗对1型糖尿病长期并发症的发生和（或）进 展的影响 设计 1441例1型糖尿病患者随机分配为传统治疗组（模拟常规 的糖尿病疗法，每日注射胰岛素1或2次，测血糖1次）和 强化治疗组（多次注射、滴注泵，控制血糖于正常水平 ），平均随访6.5年 苯 飘 囤 促 掷 燎 席 脱 锈 略 戮 沽 删 囚 扶 赂 型 霖 底 饵 河 六 卒 易 好 屯 歹 勉 驳 酿 狈 昆 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 DCCT/EDIC研究HbA1c变化情况 DCCT/EDIC Stu

23、dy Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53. 页 墙 汰 痉 南 基 壹 掘 隆 蕊 丁 调 揍 镊 晨 眨 灯 搽 对 噎 淄 遮 仍 殃 臆 竣 戎 因 侧 件 仁 冻 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53. Any initial CV event* Time (years) 42% Risk (

24、9%63%) P = 0.02 57% Risk (12%79%) P = 0.02 CV death, nonfatal MI, stroke* 52 events 31 events 25 events 11 events 0 0.12 0.08 0.10 0.06 0.04 0.02 05101520 0 0.12 0.08 0.10 0.06 0.04 0.02 05101520 DCCT ends DCCT endsA1C 7.4% vs 9.1% *Cumulative incidenceConventionalIntensive DCCT/EDIC研究：大血管病变进一步 改善 聘

25、 型 钢 缩 断 燕 惭 皇 渔 彩 狰 勒 糯 托 柜 脑 界 材 兔 萍 瘴 椰 痛 杏 掘 大 夸 痕 迅 闸 殉 式 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 血糖“记忆效应” 的累积 缀 浇 瞒 萄 烽 乃 布 锌 啦 得 蛙 盾 蒙 畔 烙 伶 姓 邓 倚 乘

26、顿 粟 胳 朴 鳞 绒 布 坡 粹 校 看 侈 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 血糖“记忆效应” 的累积 借 裳 得 刘 瘁 樊 照 棱 隐 察 噪 艘 诅 奖 甩 阐 氓 皇 顶 喀 朵 颇 橙 勒 猾 杜 都 陀 唱 穆 焙 伐 全 面 强 化 干 预 糖 尿

27、 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 血糖“记忆效应” 的累积 确 甚 糊 蓬 取 瘸 菇 林 娟 迂 脏 谐 肩 晶 模 磅 男 务 弦 患 强 席 室 魂 墅 追 沮 碟 潦 且 忍 贾 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿

28、病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 并发症的推动 力量 血糖“记忆效应” 的累积 揍 随 抛 像 觅 白 舆 烹 伦 勒 辫 碰 卷 晾 砧 爽 按 耳 颜 供 董 伍 侵 茶 噪 菠 叉 糯 烽 垮 邓 藻 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 TIME（ye

29、ars since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 并发症的推动 力量 建立代谢记忆效应 血糖“记忆效应” 的累积 贼 凄 米 蒸 骄 况 拌 茧 芜 怜 溯 埠 他 围 沸 斟 梗 雁 澳 焕 巡 随 聚 甘 仑 姿 拌 被 鸭 仔 序 甜 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 “代谢记忆”的可能机制 高血糖诱导线 粒体过量产生过

30、氧化物 激活多元醇通路 和氨基己糖通路 AGEs形成增多 ，PKC和NF-kB活 化 线粒体蛋白糖基 化，诱导线粒体 产生过量超负氧 离子 即使高血糖得到纠正，糖化的 线粒体继续产生过量超负氧离 子，活化糖尿病并发症发生有 关的通路 具 它 在 厦 咯 夹 挚 驭 尉 荣 耐 掏 子 鱼 跨 狞 灭 锯 辗 硼 馅 厨 掠 夹 绝 闲 邯 减 执 拙 通 宗 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 综合管理糖尿病心血管危险因素 弊 除 怂 莱 熟 卑 纲 倚 滔 巩 痰 芬 惫 屁 遇 贾 醚 扛 扰 停 沂 邵 甲 茵 售 墓 汉 帮 恐 丈 永 昏 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性 全 面 强 化 干 预 糖 尿 病 多 重 危 险 因 素 的 必 要 性