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1、.市人民医院肠内营养病历病区：科室：床号：姓名：住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：出生地：病史叙述者：联系电话：入院日期：营养治疗开始时间：主诉、现病史及治疗经过：既往史：糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症或痛风、冠心病、消化性溃疡、慢性腹泻、便秘、肾炎、贫血、甲亢、肝炎、肺结核、手术史、输血史、减肥史、其他：个人史：忌食或过敏食物：烟：无、有，支/日，持续年；戒烟年酒：无、有，两/日， 红酒、白酒、啤酒持续年；戒酒年是否服用营养制剂：种类剂量次数持续时间女性：月经史生育史哺乳史绝经史家族史：糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症或痛风、冠心病、肝炎、肺结核、癌症、其他：临床诊断
2、：营养体格检查一般状况身高： cm实际体重： kg标准体重：kg体质指数（ BMI ）：上臂围： cm三头肌皮褶厚度： cm腰围： cm意识： 清不清发育： 良中差食欲： 佳中差精神： 愉快一般忧郁劳动强度：重中 轻 卧床营养状况皮肤：弹性： 正常差出血点： 无少多黄疸： 有无干燥： 有无毛囊角化：有无光泽： 有无鳞皮脂溢性皮炎头部：毛发： 正常疏密秃发： 有无光泽： 有无鼻腔：鼻衄： 有无眼：结膜： 正常苍白充血干燥.病区：科室：床号：姓名：住院号：角膜： 正常软化溃疡眼睑炎唇： 正常苍白干裂 出血 溃疡舌： 正常糜烂溃疡 乳头萎缩乳头肥大口角： 正常裂隙溃疡齿龈： 正常出血苍白溃疡颈部：甲
3、状腺： 正常肿大结节硬软胸部： 正常鸡胸漏斗胸串珠哈氏沟腹部： 平坦膨隆凹陷肝脏： 不大增大胆囊： 莫非氏征脾脏： 不大增大肾区： 叩痛四肢： 正常粗大细小水肿手镯下肢“ O”型腿“ X”型腿反射指甲、趾甲：正常有无光泽匙甲脊状甲其他：阳性检查结果：BCA营养评价人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良占理想体重 A80% 90% B60% 80% C60%肱三头肌皮褶厚度占人群标准值（男12.5mm ，女 16.5mm ） A80% 90% B60% 80% C60%上臂肌围占人群标准值（男25.3mm ，女 23.2mm） A80% 90% B60% 80% C60% A17 18.5 B16 17 C16生化数据总淋巴细胞计数（109/L ） A1.2 2.0 B0.8 1.2 C0.8肌酐身高指数 A80% 90% B60% 80% C60% 血白蛋白（ g/L ） A30 35 B25 30 C25运铁蛋白（ g/L ） A1.5 1.8 B1.0 1.5 C1.0前白蛋白（ mg/L ） A160 180 B120 160 C120营养筛查结果及营养诊断：营养医师签名：.