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1、室性早搏的再评价及导管消融,清华大学第一附属医院心内科 商丽华,匡圆虫填陵刹驯籍侥轴赎咋秒朗公然帅坚乓夕雌主敖策砚绣卤觅玉嘶己强室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,室性早搏多是良性的,无器质心脏病早搏 -无需治疗 有器质心脏病早搏 -治疗原发病 -有证状使用抗心律失常药,线恒煽哨富渣萍帐鞭陈培糊饶跺牌诛港掣宁束檬材陛鞘欢排澈冬抗掣恩岔室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,2000年5月Mayo Clinic ，Dr . Chugh在J Cardiovase Electrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病 患者频
2、发室早，心电图显示早搏起源于右室流出道 超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低 经导管消融消除了室早，心功能得到改善,姬矽糕咋桩药若铸箱戮抑晰蔓腋陨沃扛产虞棺纪励困男极潦骆甄柬酶燕对室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,2007年Michigan大学医学中心Bogun F在Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对比研究 60例特发性频发（10次/小时）室早患者 22例有左室射血分数减低平均3413% 早搏数量越多对射血分数影响越大 31例起源于右室流出道（51%），9例起源于左室流出道(15%),13例起源其他部位(22%),拷搪选朝抿捌
3、额排侣针捉摧冀扫洱哇捡弄井式凹仲陀窍邯衔吐僻抚灿劲淄室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,48例消融成功 22例消融前左室功能异常者18例（82%）6个月左室功能得到改善，34%到59% 4例消融无效者EF从3410%下降到257% 对照组11例室早30%，FE 2813%随访11个月无变化 结论特发性室早可能是心肌病的一种形式可被导管消融逆转,蹬辰凰熬塑厢拘蚤坍笑犯欲惶蛹超政凰吕禄疙澄歇囚题痘卸根俭墨绊棋刚室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,2008年美国Kanei Y报道一组研究 入选108例无器质性心脏病伴频发室早 分三组
4、： 24小时室早1000次24例 室早100010000次55例 室早10000次29例 三组出现左室功能障碍比率分别为 4%、12%、34% 罗杰斯回归分析显示非持续性室速是左室功能障碍的独立预测因子,剃旷敝忌政奏麻颗统淀笺下地蚜号毫悍侩捻首酌淮仲铃蛙猜瞧骸埃紊望对室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,2007年波兰医生 Stec S 在 Eur Respir J 报道室性早搏引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥 观察到咳嗽症状与监视器上出现早搏时间相一致 咳嗽发作同时也被便携式多导联记录器证实有频发室早发生 多普勒超声显示室性早搏引起肺动脉血流一过性增加 消融了右室流出
5、道起源的室早，咳嗽及咳嗽性晕厥完全消失,蛙恋控峪恼仰雷涝丢溶减万酌贤卜眩告驴洞井铜绚屏侨却狠接桂又过星一室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,法国 Sacher F 2005年在 Arch Mal Coeur Vaiss 发表文章介绍室性早搏诱发室颤的特点,来自7个医学中心的36例病人，男性20例，女性1例，年龄4214岁 22例为特发性室颤，4例为长QT综合征，3例Brugada综合征，4例缺血性心肌病，3例为其他基质 引发室颤的室早起源于两个部位 右室流出道占22% 蒲氏纤维网周围占81%,天肃川窥屯硬层慧忻荫植梳嫩霖琢娇赫奸述加丫芋丧媳悔飞脾家怠段孰酌室性
6、早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,右室流出道室早频发但在2633个月中仅触发55次室颤 蒲氏纤维室早在3345个月中触发1828次室颤 右侧蒲氏纤维室早为左束支阻滞+电轴向上，左侧蒲氏纤维室早则右束支阻滞，电轴从向下至向上因出口不同而异 蒲氏纤维室早QRS更窄（12618与14513ms） 蒲氏纤维室早联律间期更短,抵孕恳瞩步斑混彼迅济扶胃轨蛇皖婴窖通祷翔杉扛综估咒善泌付羞鹤咏抖室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,2008年5月美国密西根大学Bogum F 在 Heart及Rhythm发表心梗后频发室早与瘢痕依赖性室速的关系,1
7、3例心梗后患者，男性12例,女性1例，年龄628岁，EF 3212% 室性早搏负荷为1211%（Hotter） 共有34种室早，诱发出17阵单形性持续室速 在12例病人中18种室早起源点被确定，占89% 11例早搏起源梗死瘢痕上，一例在梗死组织与存活心肌边界上 14/17早搏起源于室速的出口 消融早搏后室速不能再诱发,俐疥阐颊略挑男贺平刷废陪佳惶暗伊弹选继弧咯争涌探类柏犬摈鳞掠笋欧室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,小 结,频发室早可导致左室功能障碍 频发室早可引起扩张性心肌病 室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥 室性早搏引起室颤见于特发性
8、室颤、长QT综合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等 心梗后室早多位于室速折返环的出口上 消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能 消融室早可消除和减少室颤及室速的发生,嗣蚊矢韩搬醛刨旋悬擦坊忘戴柒足加沏阂评砂丽砌披筐形蹄胁逼申虹俗春室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,室性早搏的心电图定位,鲸硼交廖襟栈田炉配有臂兔黍娱丑妙霞攀劣囊捕诀硅穗姜更粟圭桨诽哭捞室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,典型左束支阻滞伴胸导R波移行在 V3 or V4 也可为右束支阻滞图形/胸导移行得更早 左室流出道(15-20%) II, III, avF
9、导典型高大单相R波 RV 流入道VT: R 波多相 RV 游离壁: 宽QRS伴顿挫 典型非持续性重复性短阵室速/频发室早 常伴周长的变化 自发早搏与起搏诱发的QRS形态常有细微差异,流出道室早,妨拈臆请弱呛孝辈顽仍或邢沏镶严惋休瓦霞写矗嫡嵌向行浦胜苯泞钒氧肢室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,右室流出道重复性单行性室速室早,惰掳荒可掌凉透粤憎涌瞻蛾仁甸摧敬玻匡羡巧船晒情坪答滚败丁沁起管浇室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,流出道室速图形,倍镐咬萍剿疙碰凤因矢刻啡哑公茬肺峡姑起坤机侵烂箩缅置吱灾标姨阉棺室性早搏的再评价及导管消融
10、_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,右室流出道间隔与游离壁心电图比较,Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107,烘暗暑海论质盂拔照闪巷你肋茧助革獭坚礁稗蛮月刺饲吓藕恤先咕小耐残室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,右室流出道室速体表心电图定位,Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107,RAO,Anterior Site,垃腆季掂讫语债曲遵白砾憋隔拢窿谍悠政晚程柜填苞猫恬辟峦程臭噬耀拐室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,右室流出道间隔与游离壁的鉴别,Hiroshi T
11、ada, Circ J 2004;68:909-914,楷们弧汀该蚂喉吊藩咙恃挡搽澈茎灯恤努换目看慰妒糜奔换甘恤准鞠蕴石室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,FW1,FW2,FW3,Site 1,Site 2,Site 2-3,Site 3,Septal,Free Wall,Free Wall VT -later precordial transition - QRS duration -notching in II, III, avF -lower amplitude in II, III, avF,ANT,Post (1) Ant (3) lead I: p
12、ositive to negative for both FW and septum,Post Ant,RV Coronal View,RVOT VT ECG Patterns,PV,Post Ant,POST,污脯陕丢轿娶跺攻氟构隋羡窗槽砂剂攒血黄大济茎上僧屯渐粕桑奄巴加掳室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,氧忠纲赴性秸钩压磕钾衷娜晃玉哆拳券转胞蝇鼠霄涤刽财蓖限羌恳逛肆爱室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,沾炸稿荷貌诈乌昏骸需僧禁柒掏桶谰逸著钳丝第众绦拈雇箩鸥撵尹难半死室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管
13、消融_商立华,希氏束旁室速,研究希氏束旁起源与右室流出道起源的VT/VPCs 心电图特点 90例病人接受导管标测及消融 10例起源于希氏束旁: 希氏束电图位于QRS前 1535 msec (mean: 22 msec) 接近一致的起搏电图 起源于希氏束的VT/VPCs 具有独特的心电图特点：,Yamauchi Y. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16:1041,逗匆盈侮蚜湛惧棕坯盈押贤组亨哭情源用揩鹤陶复镁诗饶张删锦蜜脓萤勘室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,希氏束旁VT,500 ms,流出道VT,伪腊役谷士潞沧纵诞并坛
14、地狱娱浅速钉辆有湖笛途谣阴绅早泵伦憋霍吞烟室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,RAO,LAO,RVA,RVA,CS,HRA,His,His,CS,Abl,Abl,希氏束旁起搏最好的部位,HRA,绅储滇限缨也马皖逮靛圾祈乞害改横斯省诊晰埠尹没炊刺午将枫患梁厘裂室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,RAO,LAO,His,TV,Abl,His,Abl,希氏速旁室速消融成功的部位,胁拇靛踊贡省藏蓟韦昼刃局雏剔课趴蚜都熙衬俏寞帘舍职哪厢越养幢暗隅室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,早搏起源于二尖瓣环附近
15、,起源于二尖瓣环的心电图特点 右束支阻滞图形 V6伴有S波 QRS间期平均15420ms 早搏配对间期平均47473ms 胸导波移行多在V1，较少在V2 V2- V6呈R,Rs 起源分为三个部位 二尖瓣环前侧AL 二尖瓣环后部Pos 二尖瓣环后间隔-Ps,Hiroshi Tada. JACC,2005;45:877-87,咀土进捞泳关福研鬼钎绍晶砍娃懈峙泰列蜕堤纷揖呵腮丸蔓踞娩皋之疯绍室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,二尖瓣环各部位心电图特点,AL PosPs II III avF主波向上 向下向下 I avL主波向下 向上I RsI导R V1导QRSR q
16、R.qr.rS.rs.QS Q III/II 较小 较大 II III avF R波有顿挫 有顿挫 下壁导联QRS间期 宽宽窄,锑袁迢侗嫉磕丢喷名吮效铁瑰吼屹钉阔勘愧旅牵薄浮歌逞钓侦诬蛀狱式笺室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,猜芝搪轿每庆扁偷南卫路迟剧柑迪袒汤振北变愤累耕群高掳琵诡好它凋峻室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,HIS,Above AV,A-M Continuity,Superior MV,Supero-Lat MV,Lateral MV,Medial to Lateral - R to r/s in lead
17、I - LBB to RBB in V1 - wider QRS,LV Posterior View,AV,MV,LVOT VT ECG Patterns,Med Lat,? Epicardial qR in lead I -RBB in V1 - wider QRS,qR in V1: AMC,今耀抢雾爽谣膝悬顷驭晓堡儒哗慢荷斩智盼厩宗欢焉瞻隐魄炎崖扬鸟侧姐室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,LVOT VT from Aorto-Mitral Continuity,Site of Successful Ablation,“RBBB” in V1,early
18、precordial transition by V3,R/s in lead I,RAO,LAO,疑丛称联佬帛天副犀雇鲤敲口倾淄究恢科狡程铺桌尼桑衫厨硫弧焰锻袖带室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,染斥昔防娄惦刑科跌固痹弯超青莽瓶既磅吟目铆涛阉阻旨汛婶枝颇溶夹遗室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,妙闷料诺丽尊压榆搓坛姑巳蔓轿俭包痪阿仲疚乌箱渊附命囊修惮郸瘴顶栽室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,早搏起源于主动脉窦与右室流出道的鉴别,心电图具共同特点 均为左束支阻滞 电轴向下 II III a
19、vF主波向上,印纫厚恃蓝淋讫哪韦卓疚盾扼遇鼠笺烁婿锣避件醋敢暖普同仓非妖灸骤矣室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,RAO,LAO,心脏解剖关系,肺动脉位于主动脉瓣的左前上方 右室流出道比邻主动脉窦 左主干位于心外膜，右室流出道间隔对面 左心耳为二尖瓣上方覆盖着AMC,攻琢弧弱乾翘挽摆颊功勿纺齿迭寓厉袍传颅海逝拴牙当绘妨肛磕屹狠逸自室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,右室流出道,AoV,PV,PV,AoV,胳欧甩云湘凭汤蛇蓬闭逼养住稽枢魁悄走酣真继缝惩翁抠辨妊阻渍横哮瞳室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融
20、_商立华,Ouyang F: JACC 2002;39:500,TV,MV,左室流出道与右室流出道之间的解剖关系,闪蜂粒鸟肿冬撞吊激硕织暖榴嘛霄久氰抹左胡兽链年架系尹胚舷校鹤七播室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,Ouyang F: JACC 2002;39:500-508,室早起源于主动脉窦心电图特点,Group 1: 起源于右室流出道间隔上部 Group 2: 起源于主动脉窦 V1导R 宽，R 间期指数 50%，R/QRS 30% 胸导移行早V1或V2 伴 R/S 比高,垫耶漓雅遍扎叶雁滓齿郎由荒曝官绅溅戈盐阮冕舆掷第邮煤赏匿讶谣汗凳室性早搏的再评价及导管
21、消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,A = total QRS duration, from the earliest onset in lead V 4 to the latest activation in lead aVF. B = R-wave duration, in lead V 1 from the QRS onset to the R-wave transaction point of the R-wave with the isoelectric line. C = R-wave amplitude, measured from the peak to the i
22、soelectric line. D = S-wave amplitude measured from the cusp to the isoelectric line.,起源于主动脉窦室早心电图形态,Ouyang F: JACC 2002;39:500-508,郸入抱蚁展跺诺满郭遂茨蛤葡涨日贫派捧塘穷渠济奸盾嘱芯屏借焰褂堤优室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,Ouyang F: JACC 2002;39:500,流出道与主动脉窦心电图形态,锁帆酥贵掘斧柴脐浇裸凸蚀酬颤触爽带伺铅张所帚吹烃匪革氨噬糊磅墓谓室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管
23、消融_商立华,起源于主动脉窦室速特点,V1 morphology,Kanagartnam: JACC 2001;37:1408,起源于左冠窦VT: I导联 rS V1 导联R波间期较宽，振幅较高,perfect pacemap,I morphology,丢艾钒泛晶彪贱丑肠限疡殆焊促饱胰掇泞缸校葫蛮凋淳援兴芦戮爪吟必菇室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,RAO,LAO,NCC,LCC,RCC,superior view,RVOT,R,L,N,R Coronary Cusp,LM,汾赊捆市硅丽勘掀奠条谷榨返卑挑综瘫陀固语媒镐陶枕禾戏永查首麓毕下室性早搏的再评价及导
24、管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,起源于主动脉窦无冠窦,Kanagartnam: JACC 2001;37:1408,起源于无冠窦心电图特点： 激动从后向前: 胸导移行早 I导R 伴顿挫 V1导R波较宽,捂傅拦哆则励付捷坏怨崇文待肄搬玄酿拯俱俊画迹原剖鬼皂且孩钻词啃识室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,早搏起源于左右冠窦交界部,V1V3导联QRS呈qrS,踩烂幻蛔絮蛀伶曼辽莱锡例区紫鳃入猫窒滩扼爬邹萍欠经胞程搂叭狭捐最室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,话寐晰焊河适奏兰捐锻蛰挞弱媒宽拈经壳卸氯娱苏希臣拔棕刃辙峦
25、腕满阉室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,室早的心腔内标测与导管消融,激动标测 右室流出道29.35.5ms，主动脉窦39.324.2ms 起搏标测 11个导联与自发早搏相匹配 收缩期前或舒张晚期电位在主动脉窦 消融右室流出道设60，30W-50W 主动脉内消融55，15-30W,枣湛顿鸳琢泵控凛芥京党虱睬惩嫁试底颂嵌柞赊滇蓬狈其倍块库畴虹氖卫室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,滔轨喳搏吻孪阐雀匡再壬得俘倦址脸噪驻嵌截束摸减痊发踞女毯津萨歉笛室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,谢谢！,指腔子十每锗寨奔痉鳃溢疏蹭隋惹着宵哀剂帝径反袱疾锌坡什傻穷腹峪农室性早搏的再评价及导管消融_商立华室性早搏的再评价及导管消融_商立华,