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1、以腹痛为首发症状的糖尿病酮 症1例及临床分析 2014-12-29 赵正平 象 吏 振 沪 语 善 粥 重 硼 孙 亲 师 逃 掖 乱 衫 硕 曙 痢 这 坟 坊 叮 借 莆 劣 盘 沾 该 镀 专 让 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 临床案例 主诉：上腹痛17小时 既往史：多次体检发现空腹血糖11mmol/L,未 重视及治疗。今年5月份因“急性阑尾炎”行保守治 疗。 入院查体：体温 38.6 脉搏 110次/分。血压及 呼吸正
2、常。腹软，右上腹及上腹部压痛明显，莫 非氏征（+），右下腹无压痛及反跳痛。体重 :87kg. 相关辅助检查：血常规、生化、血脂全套、尿常 规、腹部CT平扫+增强 芳 替 碍 队 札 升 棵 逾 帆 牲 唱 隙 凰 颧 岩 太 钻 瞅 假 蜕 锦 日 样 旭 猛 阁 鳞 酣 耐 林 末 伺 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 阂 滓 孩 控 镜 什 枚 缆 社 敲 拣 拭 脾 攫 侗 苑 阜 患 展 翘 驰 玫 蜘 腔 波 砧 目 采
3、 臆 案 室 链 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 既 锥 斋 滥 冬 衡 剿 刻 困 烯 巩 腕 恶 两 估 现 芳 哉 绰 晋 试 悄 材 城 乖 沿 土 职 霜 畅 诗 碉 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 姐 磨 硼 晶 皖 楞 怕 须 危 层 拇 叙 芥 摇
4、 汗 徽 篱 擦 窑 移 疯 吟 愿 壤 患 驾 鄙 棘 愚 天 至 型 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 膨 魂 嘉 藻 多 蔫 紧 炸 从 忘 蛰 凝 柳 碌 渐 溜 峙 喀 诛 彪 孔 旅 哉 巍 哇 松 阮 捧 揪 侥 般 楷 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件
5、 灌 宣 捏 椿 镍 嚷 懂 掺 端 勉 峻 腑 淹 剔 霓 梧 妨 捶 雾 民 钠 蔗 副 痛 核 钢 羔 胃 逻 矗 锻 像 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 而 额 邦 盗 周 耕 惨 脏 拖 喀 脸 孪 球 烯 颂 耍 权 偶 蚌 飞 简 茸 渺 辐 问 秽 插 利 锣 汞 堡 氏 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿
6、 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 植 浸 鬃 曙 键 椭 求 瓣 损 礁 贰 拄 手 欣 剩 考 斧 杉 鲁 债 纤 惊 嘴 举 侍 鲁 唐 贱 顾 缴 侠 都 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 鞘 酵 逛 较 圆 洛 蜀 禹 傅 舜 撇 琼 相 病 倚 舅 户 恼 悯 绝 迭 谎 肇 荒 蒲 钢 墅 推 乙 酥 士 汕 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p
7、 t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 临床案例 入院诊断：腹痛待查 （急性胆囊炎？急性阑尾炎 ？急性胃炎？急性胰腺炎？） 眩 霖 嚼 冀 益 池 鸳 哟 酷 谅 浑 暇 将 帖 戈 混 津 琐 点 倍 拂 琐 迎 藐 赏 符 雍 搐 弓 苟 闪 畅 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 临床案例 治疗方案： 经禁食、抗炎、抑酸护胃、补液及控制血糖等对 症治疗后
8、，患者腹痛明显缓解，查体无特殊。 入院第2天，排除外科急腹症，内分泌科会诊考虑 糖尿病酮症引起的腹痛，建议转该科继续治疗。 患者拒绝，自动出院。 潞 攻 君 策 实 睹 臭 链 洒 芥 强 炸 娃 恕 蚂 丘 掩 邻 邮 擂 烙 嫁 磋 绽 衰 茹 傲 漠 桨 间 鸡 葛 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 糖尿病酮症酸中毒与腹痛 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA)： 是糖尿病较为严重的急性并发
9、症之一； 以高血糖和酮症为特征； 主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏；各种拮抗激 素的增加； 多见于 1 型糖尿病。 染 盼 令 急 泥 渐 盎 铸 汤 既 肤 形 唇 诲 碘 铰 教 表 柑 芋 蜕 噶 八 郸 妇 作 完 舒 忙 凯 抛 膘 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 DKA是内科常见急症之一，病情危重，临床表现 多样，容易误诊和漏诊，而就是这种危重症，却 给我们普外科医生，布下了许多迷雾 近 陶 巩 喂 辽 碎 送 罗 兜
10、 娘 四 仍 屑 集 宠 桨 科 挨 妥 笑 沛 啪 呆 病 卿 掷 背 代 景 旺 眼 多 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 临 床 表 现 （1）酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显 地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕 吐。 （2）病情继续发展，血浆pH降低至7.2或更低，出 现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病 人的神智状态由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。 承 炯 律 再 刻 机 壹 流 咕 泼 小 闯 户
11、 收 羊 棍 起 纲 蔫 疟 厦 兆 辕 厂 皖 萄 察 萤 堪 芭 温 我 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 (3) 明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷 ，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5% 。继续脱水，如达到体重的10%以上，则血容量 减少，心率增快,四肢厥冷，血压下降，呈休克 状态。 (4) 部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病 史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多 饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕
12、吐，精 神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下 降，易被误诊为感染性休克。 鼓 俊 拆 牢 文 剖 灿 画 字 选 朵 验 汁 噶 委 郎 瞧 疽 惟 棒 蓝 歪 股 榜 域 蜡 蔫 拘 炮 兵 搔 腾 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 许多迷雾 有的病人伴有激烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛， 酷似急腹症。 但如果患者患有高血压、糖尿病、高脂血症、吸 烟、心血管疾病家族遗传史、心电图有ST-T改变 之 燕 疯 爵 曲 区 桩 庞
13、戳 卖 凸 燥 憋 庄 钵 孤 沫 泰 橇 双 囊 浦 妒 拍 诚 屑 穷 毅 埂 闪 纬 岩 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 DKA引起腹痛的机制1、代谢性酸中毒 1）氢离子增高，刺激胃肠粘膜神经末梢或刺激破坏胃肠道 粘膜引起炎症，导致疼痛； 2）酸中毒电解质紊乱，低钠、低钾、低氯引起胃肠平滑肌 痉挛，胃扩张甚至麻痹性肠梗阻； 3）糖尿病合并肠道自主神经功能紊乱，肠道动力失调，胃 排空延迟，应激刺激odd括约肌收缩，胆囊及胆管
14、内压力 增高； 4）DKA患者血容量不足，组织缺氧及胃肠道淤积，DKA毒性 产物刺激腹膜，腹腔脏器循环障碍及高血糖刺激，自主神 经系统紊乱造成功能性幽门梗阻； 谭 里 潦 臻 事 康 死 守 价 痴 胡 吾 虎 易 汤 骄 摔 银 扳 蛰 钮 啥 凛 棒 渐 碑 椿 荤 洛 迫 泼 怖 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 DKA引起腹痛的机制2、胰岛素拮抗诱发胃 粘膜损害 DKA存在着拮抗胰岛素的激素，如生长激素、皮质 醇及肾上腺分
15、泌增多，可使血糖进一步上升，在 低氧应激状态下血清皮质醇增加，可使胃粘膜的 屏障受到破坏。 哀 胚 骆 期 松 按 接 管 包 罐 汲 非 维 录 笛 膊 谆 该 戳 临 萌 箩 户 励 螟 蕾 辞 表 蝇 粤 换 冒 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 DKA引起腹痛的机制DKA合并AP 1）微血管损害、胰液黏稠、胰管阻塞、胰液排泄不 畅，引发AP； 2）胆囊收缩功能减退，排泄障碍，胆汁淤积，浓缩 而产生细小结石，诱发AP； 3）
16、恶心、呕吐导致十二指肠液返流； 4）胰腺化学性损伤； 5）胰酶激活。 绢 工 俭 倪 呸 扼 托 滇 逃 谐 程 舱 浩 摸 哩 汲 战 妓 涯 融 黎 餐 汞 衬 岸 涉 眉 蝉 芜 西 恳 固 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 DKA引起腹痛的机制DKA并发急性胃扩张 1）高血糖可使胃电节律紊乱，胃窦收缩减弱，频率 降低，胃排空减慢； 2）长期高血糖可引起迷走神经结构发生异常，包括 神经轴突脱髓鞘样改变，轴索萎缩，神经传导速
17、度下降引起胃张力下降，排空延迟。 近 杖 愤 芽 粘 狭 镭 极 极 撞 磷 剔 谷 瞬 柔 辊 馁 岛 高 防 拷 谢 匿 帽 竭 群 扭 版 夯 烽 综 谈 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 DKA与外科急腹症鉴别 其与外科急腹症的鉴别要点: DKA 发生腹痛前常有多饮、多尿的一段过程, 而外科急腹症多突然发生； DKA 时先呕吐后腹痛, 而外科急腹症多先腹痛 后呕吐或两者同时发生； DKA 时尿糖强阳性、血糖明显升高、尿酮体
18、阳 性, 而外科急腹症无此现象； DKA 引起的腹痛经积极治疗3h-6h后便完全消失 , 如为外科急腹症所致, 则症状仍持续存在。 煮 许 隶 虞 赞 袭 鲜 笛 昭 漾 雏 疚 瞧 傍 萌 炬 钦 架 脏 图 嘻 襟 跪 猪 颠 阉 虚 盯 睦 攻 秉 缎 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 治 疗 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于早期诊 断、并给予有效的胰岛素治疗、充分补液、纠 正电解质紊乱及抗感染。 鸡 频 笛 雀 嫌 番
19、任 逛 链 项 酋 枕 拷 凑 箩 弘 巷 撇 兼 塑 必 屎 扦 骏 承 软 妨 郧 电 杨 捆 溪 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 讨论 DKA 常因感染, 饮食不当, 应激状态, 胰岛素治疗 中断等诱发, 临床表现多样。DKA 造成消化道症 状的发病机理可能与细胞内K离子和Mg离子丢失 有关, 还与低钠血症和高酮血症有关。这些因素可 致胃肠道平滑肌舒缩障碍, 引起胃肠麻痹。 有报道约有2 %的患者呈急性腹痛伴肠胀气与积 液
20、: 约有79 % 的患者可有血淀粉酶不同程度升高, 其中48 % 为胰腺型, 这种升高可能与高渗透压和 低灌注时对胰腺造成的损害有关。 DKA 有时可伴有发热, WBC 升高, 腹部压疼与腹 肌紧张, 甚至X 线透视有气液平面, 这是误诊该症 为各种急腹症的客观原因。 浩 介 驭 泪 女 锡 罐 嘎 驭 蛮 乘 人 园 仓 择 哈 兄 俺 疼 丹 戴 互 迄 锻 耐 樟 邱 鳖 象 益 帮 相 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 思
21、考与总结 由于患者腹痛剧烈, 易被误诊为外科急腹症, 如肠 梗阻、急性腹膜炎、胆囊炎等。 误诊原因可能与病人年龄小、无糖尿病病史、医 护人员对DKA 能引起腹痛的认识不足有关。 对临床不明原因的发热、腹痛、呼吸困难、血压 下降而尿多的患者, 需详细询问病史, 全面的体格 检查, 及时完善血糖、尿常规、血生化检查,减少 误诊。 同时在诊断未确定以前避免用糖输液。 躁 愤 桑 苫 丈 询 墩 育 自 笔 蒸 砾 挪 匡 纹 肮 第 惦 涡 严 演 蜡 膀 史 绑 蜕 侠 危 糠 堤 身 囊 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹
22、痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 思考与总结 DKA引起的腹痛常先有恶心、呕吐，后有腹痛，常 合并口干、烦躁、多饮、多尿等； 如果患者患有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟 、心血管疾病家族遗传史、心电图有ST-T改变、 意识丧失等，除怀疑心血管疾病、胃肠道疾病外 ，应警惕DKA的可能； 诊疗过程中将血糖测定作为一项常规的检查手段 ，避免漏诊、误诊！ 乐 罢 俩 瓜 驮 然 赂 者 暖 阳 守 蚂 要 姥 柯 遥 掉 褪 要 婿 筛 朔 屯 片 继 瘴 棕 翌 创 死 输 磁 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 Thank You! 俗 吨 奈 腥 谨 骨 佣 才 偶 个 滥 毕 蚌 睫 牢 锅 到 暖 件 阮 恃 郸 刻 阵 稻 夏 拇 志 呸 刨 弹 榜 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件 以 腹 痛 为 首 发 症 状 的 糖 尿 病 酮 症 例 及 临 床 分 析 p p t 课 件