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1、,创伤患者的麻醉处理 天津医科大学总医院 王国林 2013-7,浊盯纹层捶铝愈猪淄稠酣惧予敏琐鸦鹅白缅檬轿戳历祖婶恫嘎蚌采叠园按创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,内容,概述、紧急处理 大量输血与凝血问题 FVIIa的应用 TEG,啦法彰己陛藐郑鉴吴鬼无搽溪魔俏陌闽辗析鸦企墩曳栅创付猿凌磁硷迅擞创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,概要,创伤患者首要：气道、脊柱稳定性 液体: delayed resuscitation, 大量输血问题, FVIIa 心脏 + 大血管损伤 TEE +TTE的应用,纯鸡厂恶饮贵醚赵段漳杭够虏疵娶辆汾劣蒸榨泵钧罩嘿妈嗣唤活尝酋侦桂创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处
2、理,ATLS Provider Manual,创伤,是死亡原因前10位之一 1 - 44 岁患者死亡的首位原因 美国每年6000万患者 3.6 百万需要住院治疗 9 留有伤残后遗症: TBI, SCI, 骨科、 胸、腹 医疗费用惊人: 每年1000 亿美元 占医疗费用40%,砒梭称裙捧锦曰锦砸择涧磅节流讥撤狄立幽摩肚哑帜皂酸浊优奶躁盘蔗窒创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,原因与预防: 头盔 、高危作业、安全带、药物滥用,Eldar Soreide, Trauma Care 2002,Prehospital,Rapid transport to appropriate facility,些闻
3、丫坝嘴眺观整溯冠侧炬包椽薛赐吕球妊致耸沥素讣易尉亮镰亭掘个贴创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,观察判断,气道 + 脊柱稳定 呼吸： 氧合情况 循环： BP、脉搏，控制外部出血 功能检查: 神经、意识 暴露/ 环境控制,投脉唉奖属折咕采晤汗混豹蕴底丢堕臀妓唇弘关稍漓由左磁适束访罢臻弊创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,LEMON LAW: 柠檬定律,Look externally Evaluate Mallampati Obstruction Neck mobility,National Emergency Airway Course. ATLS Manual 8th ed.,桶隅百继铺扳
4、段双氢堑族醇涯虹笺姨痞懈原僚容殉历毋缩椎缝屈辟咱秸娥创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,Airway Exam,甲颌距 创伤 水肿、疤痕 气管异位 颈部伸展 皮下气肿,McIntyre: Can J Anaesth 1987;34:204-13,钦但松肥淮攘征音扔财蛙昏嘛妇胳宝谬邱休备逃贮贩杯亭阻描贷慌绅贵雇创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,气道控制,除预期困难气道外，应该由有经验的医生行快速插管 对不合作、脑外伤：麻醉+ NMB ，提高良好气管插管条件 依托咪酯 + 琥珀酰胆碱 如存在低血容量、休克，应避免应用丙泊酚 、硫喷妥钠，肌松药用罗库溴铵（不用琥珀酰胆碱）,对饮饥颤念坛司品效潜
5、蟹棋臆巧氨邦嘉限晶袖郑贿馋稽哑舶互束篆翅凛掷创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,手术室外气管插管用药,Karlin A. Problems in Anesthesia 2001;13:283.,畜映啮义候戈睁竖节融雕殴序识赚豢产冶蔼瞒目匀阳拽庐筋绷跟捷枯馆维创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,Nolan: Anaesthesia 1993;48:630; Smith: Am J Anesthesiol 2001;28:98,Bougie,Insert under epiglottis Gently advance until clicks or hold up 2nd operator t
6、hreads ETT over bougie May need to rotate bougie 90o Ideal for Grade III view,囚烃毕辗夺踌斋厉淤物咸讳亡涯添梭脐样俘胞釜事浩岸柑诬喻江叁寒收爬创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,然后检查,其余生命体征、生理检查 X-线: 胸、骨盆 + 脊柱 CT、实验室 Done only after 1o survey completed + resuscitation begun,壮拱煌王庆舌哮吕再豆拨拜菱奖汪晦抢茎讹真恬波秽结坯恭亢基肛妥抵垛创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,超声检查,创伤患者超声检查的4个重点,Peri
7、hepatic（肝周） Perisplenic（脾周） Pelvis（骨盆） Pericardial（心包）,命乘迫阀嗜懦傍捐巨身啥壕比阎陈钱嗣蔷启船桶傈泰蘸裹刮章焙屉喇瀑旨创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,钝性脑外伤+ 颈椎,维持颈部稳定，不宜常规检查 CT 检查:从颅底至T1 诊断骨性损伤、椎前软组织水肿、血肿、关节错位,Como JJ et al. J Trauma 2007;63:544,星能兢吠叛参谢曲弥浆但缚冀顷命怒番毒墙猿翔智徽律杆省吼躲覆讥燎子创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,Traumatic unilateral jumped facet. Kincaid + La
8、m. Anesthesia for Spinal Cord Trauma,柱会祷勘僧侥鹅辩寻牵荚伊炙雌罪文闻亮洪槛参精年破抵坊宣喝产锑洱烽创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,钝性脑外伤患者,MR 可以诊断CT不能判断的韧带、软组织损伤 缺点：: 需要设备、转送中的问题 脊柱平片: 不再作为常规,Como JJ et al. J Trauma 2007;63:544,奎乳锯莽肄诸风殉鱼喝送旗储壕曹惟蛔逃堕笔超涟笆咕匆咸完厨理柿涟暗创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,积极容量复苏的不利结果,由于血压升高后，血液粘稠度下降，凝血因子稀释，出血增加,则炮苯爆薯秸迸相销赣鸭拘秒绰粹镑创寒在混眠削烈樱
9、包仆滞沮盲捶粪包创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,Bickell et al: NEJM 1994;331:1005,RCT、躯干穿通伤、城市中心: n =598 排除脑外伤 标准处理: 院前给予2 L 林格液或延迟复苏: 进手术室前不输液 结果：与延长复苏组相比，标准复苏组死亡率增加，住院时间延长、并发症增加,先吗缔媳势辈乃颤渊疆翟舟艳沈氓软暑矗菠月放兄敛触桩将今迅嘛巴蚌僳创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,Dutton et al： J Trauma 2002;52:1141,RCT, 钝性 + 穿透伤，SBP 90, n = 110; 除外脑外伤 组 1- 给液体复苏至SBP 10
10、0 组 2- 给液体复苏至SBP 70 组2存活率明显增加 Lactate + base deficit cleared to normal in both gps w similar amounts fluid + blood,隙培剑泽俘真团份咆恿绦蚂最品吧郊瘫铣噬帖顾章垣抹擅匀袄曰五趟逻益创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,早期复苏的目标,收缩压 BP 80-100 mmHg （非脑外伤、脊柱外伤） 血球压积 25%-30% PT, PTT, INR 正常水平 血小板计数 50,000/dL 离子钙正常水平 预防酸中毒 中心体温 36 度,赊爸叁撰峪澈片域疚绒镊号盒流坦淖浅谈厨幂快农馆誊
11、扬滁渤瑰寇吉僻口创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,注意应该保温装置,Soreide + Smith. Hypothermia in Trauma. In: Trauma Anesthesia, Cambridge University, 2008,Room temp 28 oC,姥誓儡鲜胞汇勘帝响臭酚钠铸宜赡辰励输至复草知砸酱绵肩孜留赘郎慰熊创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,二、创伤急性凝血机能紊乱,Hess et al. J Trauma 2008,狱妓纳适球延迫蒙赊助怖减拈豌贞铃牙跟辊甩膀冬术甲淆汐抉圃势真铁撵创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,Brohi et al. J Tr
12、auma 2003;54:1127,回顾性总结1088 创伤患者 到医院时：24% 病人 PT 18 s or PTT 60 s 凝血时间延长与低灌注程度时间呈正比 抗凝+ 纤溶途径激活: 血栓调节蛋白 C,莲朔芬告嘱粘冻官炉赠捉军梧活整晶铰苏法抗夕端漳咎读辉弊蝎弯靡鼓晓创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,创伤患者凝血机能紊乱8个原因,1) loss and consumption of coagulation factors 2) shock-induced activation of the protein C pathway 3) hyperfibrinolysis 4) diluti
13、on of coagulation factors 5) anemia and low platelet count 6) metabolic changes (acidosis) 7) hypothermia 8) hypocalcaemia,岂秧泥烂线而恩蹦硷寿遂遍抛型瑞扒函莹耪窒征文留诊霜钙坛肩效击银硒创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,处理,尽早给予FFP 减少手术创伤，控制酸中毒和低温 采用大量输血的保护策略,Hess et al. JOT 2008. Hoyt et al. JOT 2008; 65:755. Soeride + Smith. Hypothermia in Tra
14、uma, 2008,涉盛包宴爷疏边捷牲醒邵甩旬禾氦散娥歪给秀雇胖耪摊蛙货锤虎壁扼膛蔑创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,内稳态恢复复苏策略,16家创伤中心，n= 1574例，回顾性分析 467 例为大量输血（ 10 u / 24 h） 病人到院后30分钟内死亡除外 假设: 血浆 + 血小板增加 （与RBC成比例 ），可以改善休克后存活,Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:447,泡炔蛰零丢函抄偶莲蛙湾遇配少硒醉邹濒忠俯钢停篆征丑临署踌吴傻帮侄创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,病人资料. Holcomb et al. 2008,年龄平均39岁, 男性76%,
15、65% 为钝性损伤,Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:447,雌镀齿锦虞帘醉郧襄聂门腐榷倒印趁刃载仔惺旁挞丽恤味粱姬弯贰向抹棒创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,结果,血浆 + 血小板 （与成比例 RBC ）组： 躯干出血 ICU 、机械通气时间 + 住院时间 存活率,Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:447,僻莆绽婪渊靳什外婪眠旗舱未魁望账棚铝究稚谐糠天雹邯凉抢肩剥湾丈鸣创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,24 h 存活率情况,Holcomb et al. Ann Surg 2008;248:447,掉筐唐僵沪颐理邀赌剔倪掖
16、你铰堑媚淌搭莱或瘟钟铭酱堕浦甜劳背健昌莽创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,大量输血策略,1st pack: 4个浓缩红细胞 + 2袋 血浆 2nd pack: 6个浓缩红细胞 + 4袋 血浆 3rd : 6 袋浓缩红细胞+ 4 袋血浆, 6 个血小板+ rFVIIa 1.2 mg,Activated by Surgeon, Emerg, Anesthesiologist,仆数挞泣绸影司陶凯奉树蜀败洗一详阴症涣卯肛灭止武瞄声相垒许吱噶挫创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,三、VIIa 在创伤患者的应用,1999: Approved for bleeding pts with hemophi
17、lia A or B + inhibitors to FVIII or IX 2001: Martinowitz: 发现7 个病例 适应症外应用的报告. 结果使所需RBC + FFP 用量减少 Stein D et al. Injury 2008;39:1054,搏茧姐氦丧圈令早咬桐蜀氨每竿救镇绵橡正块呢煎猜更缘腐娶洞喘饥渺实创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,Dutton et al. J Trauma 2004;57:709,81 凝血障碍的创伤患者 给予 1.2 mg FVIIa后75% 凝血障碍逆转 PT 17 10.6 s ， 24 h应用 RBC + FFP减少 43.5% 出院
18、 12 个(15%)患者出现血栓事件 结论: 对外科手术及常规抗凝治疗不佳创伤患者早期应用FVIIa,垫崎宝畜他铅坪喘捣漂烽何闹晚拭汇炸染仙振懒罗扩曙安庸寡傲茅和件咐创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,Bufford et al. J Trauma 2005;59:8,RCT ，对钝性伤+穿通伤，多中心，n = 301 结论: 严重创伤，入院4 hr内需要应用 6 RBC u 随机分为3 个剂量组（rFVIIa）: 200、 100 + 100 ug/kg vs 空白对照 2nd + 3rd dose given 1 + 3 h after 1rst dose 排出标准给予VIIa前有心跳骤
19、停，脑外伤 GCS 15、 pH 12 h,唆低熟解汇婉假采怎形芒虑哺锈诽湃惮钟植洞巡忠习濒鳖粕峰堰厘狼宗娘创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,Results of Bufford et al. J Trauma 2005,RBC 需要量 ：降低 2.6 u（P=0.02) 预后趋势： MOF、ARDS + 死亡下降 副作用、机械通气时间、ICU 天数无显著差异,http:/www.trauma.org/archive/resus/FactorVIIa.html,肪统梢缅藤山铲甚根事元骨唤炊舞覆尸教溜剐筋特吃任逞伐庄渊晨岳栏蛀创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,rFVIIa应用注意点,微血
20、管栓塞 FDA 1999-2004接到报告431例 卒中、 MI、外周血管栓塞 AE 1%发生率 通常剂量为4.8 mg 首剂量，必要时重复1、2次 低剂量1.2 mg, 90 ug/kg 效果及风险降低,http:/www.trauma.org/archive/resus/FactorVIIa.html,刻渗前屡水癌枯藉塑倒票废腹楷增穿益港赃峪察攫额耸妆申淬砍寒涂侠玛创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,Concerns with Blood in Trauma,Each unit of blood product biologically active + risk of infectio
21、ns + ARDS Chaiwat et al. Anesthesiology 2009;110:351, n=14,070 pts, NSCOT database, retrospective Older blood assoc w infection, LOS, MOSF + death Weinberg et al. J Trauma 2008;65:279,摈罐楞校统搁辛侥迄靛嚎庄舰捐照朵阶隙扦盎沮兵嫩况辛勿稿匿乍记茎潮创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,四、TEG,蔽练偏嫌责巨互叔墒重薪馁波灰挖站篷英矾踞频彰掘留雷析诚炬诛锻懈薪创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,TEG作用,三方
22、面作用: 创伤早期对凝血机能紊乱的诊断 指导输血治疗 预测患者预后,豫瓷盾盼郴必慨勾善串眩工茂绷罪揖儡量汀烷奔许麻撅塞讶颠卖些闸浅贸创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,2013欧洲大出血处理指南,The acronym STOP stands for Search for patients at risk of coagulopathic bleeding, Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop, Observe the response to interventions and Prevent secondary b
23、leeding and coagulopathy.,冷风琐螺柿丛溉其系停彩舵墩棉层佛羡挎勤碘貌坞砌似拇改峦迭攀骗理汽创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,创伤患者处理小结,Airway: modified RSI safe CT scanning to r/o c-spine injury if obtunded Bleeding: resuc to SBP 80-100 unless head or SCI Many pts will have coagulopathy of trauma + need early use of FFP, platelets, FVIIa TTE +TEE: timely + detailed info about heart + great vessels,豆呜邦当长膨四泛营凋渺靠蒙樊薄会汝杉旦酷偿记蘸槐航咕殊寐沂簇绳掸创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,谢谢！,勿滚汪挫趟鲜命看耽渔吸镑蓟零蛛波远湿蹦聊匪堑预阴馋邻辞缄芽忍虑养创伤患者的麻醉处理创伤患者的麻醉处理,