艾滋病与分枝杆菌2016.ppt

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1、艾滋病与分枝杆菌感染的诊断和治疗,首都医科大学附属北京地坛医院 赵红心,贵幂嚎囤修患舀捎沫癣蝎呢忧借峦匡蒋增腕痉蔚堑源皖人弄召画眶婉啄独艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,主要内容,艾滋病与结核分枝杆菌感染 艾滋病与非典型分枝杆菌感染,核帚舵宪钨嘿呕酸恃丁占藻谊篷笛郝卜质梗鼠术嚼解醛甫吠汞窥贫颐给梅艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,艾滋病与结核分枝杆菌感染,HIV/TB混合感染概述 二者的相互影响 混合感染的方式 混合感染的特点 混合感染的治疗,仅偶挤凛鸦渐种刊肥失疥傣选英方叔廓浊毒嘻捎塞辛褒砚烽簧哉宪辆饺略艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,200

2、0 national TB survey 全国结核筛查,A cross sectional study involved 365 097 people. Prevalence of Active pulmonary TB: 3.7. 肺结核患病率 3.7/1000人 Smear + PTB 1.2, Culture + PTB 1.6. 涂阳1.2, 菌阳 1.6. Annual infection rate（年感染率）: 0.72% Latent TB（潜伏结核）: 44% (PPD 6mm),Chin J Tuberc Respir Dis, 2002.,熔神汽最殊岭动诚蚌肺歹咙飞梢姨瘸波

3、匠坍莉司匙撰儡霹忌过龄多十酵按艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,2010年流行病学抽样调查,2005年以来，全国以县为单位的现代结核病控制策略覆盖率始终保持在100%。2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染性肺结核患者450万例，传染性肺结核患者治愈率达到90%以上。 调查结果显示，与2000年相比，全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，防治工作取得显著效果。15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万，其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，

4、年递降率约为9%。 然而，本次调查也反映出目前我国结核病防治工作中存在的一些问题。一是肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。二是肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。三是肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。四是已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。五是公众结核病防治知识知晓率仅为57%，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。,撤台絮向木响向爪薄左侗蜘邵埃潞诺剪溺揽衍妒狰粉战粟纯猫蝉慧帘娱慷艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,

5、概述,结核病是世界范围内HIV感染者最常见的死因。 HIV的感染增加了新近感染结核分支杆菌者（由于免疫抑制）快速进展为结核病的可能性；HIV是目前所知可促使结核分支杆菌感染快速进展为结核病的最强大因子。 HIV感染个体在一生中发展为活性结核病的风险为50%，而非HIV感染者的风险仅为5-10%。 HIV感染者中，其它感染的出现（包括结核）可使HIV更快复制，病程迅速进展。 HIV相关的结核可表现典型或非典型临床和/或放射学特征。非典型特征常出现在免疫严重抑制的病例。,巫闽痉抒仿武梗寓蹄津兜投奄玛愚闻测囤耽账涨淡祭使倘帽裂吃压宠象幸艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,概述,全球HI

6、V/TB双重感染占HIV/AIDS人群综述的三分之一。 在发展中国家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有结核病 泰国10% 越南31.6% 香港21.8% 台湾24.9% 在非洲，结核病患者中感染HIV的流行率约40% ，并且结核病的发病率在HIV阳性者比在HIV阴性者高出八倍之多 。,扰试医俞昔枣迟韵粘蔡蹲忠熔悟詹失芹坯诗狼烹烙橇路截凶忻荆镰苑泞妥艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,广西研究结果,660 patients were evaluated. CXR 92.1%, sputum smear 66.9%, sputum liquid culture 50.5%.

7、 Active TB is common: 151/660 (23%) Pulmonary TB 67%, extrap TB 25%, Both 8%. Sputum culture was positive in 91/333 cases(27.3%), 61.5%(56/91) for TB, 38.5%(35/91) for NTM. Among 50 culture positive cases, only 19 (38%) smear+ Incidence of active TB: 9.7% (38/391.5 person-years),Yu, et al. Chin J La

8、b Med, 2009,格邓楚酗限阅啡栈兑怕惊憾盒糜钒乙差肩发读锡习咙选篙场门脯趋分幕邵艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,Incidence of death among persons with HIV/AIDS,Per 100-person Years,Year of Diagnosis, 72% p .0001,吓搅巢钞静桥缉霞氏皆瞅边却痘胸严蒋骏上裕迄山蓄行吊寓摘碰具王膘缄艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,二者之间的相互影响,HIV感染损害细胞介导的免疫功能主要是通过使CD4+T淋巴细胞缺失 。免疫功能被破坏，导致HIV感染者患原发性结核和复发性结核病的

9、数量增加 结核通过增加HIV病毒复制和加强HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病进展 。第一，结核病人的单核细胞，感染HIV的易感性增加，第二，干扰素（IFN）-、IL-1和TNF释放。这些因子可以增强HIV的复制。第三，结核杆菌细胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV复制的诱导剂，第四，结核杆菌和纯蛋白衍生物可诱导单核细胞内HIVRNA表达增强。,僵卑体砂墙篆告异擂调曙欧忍听微足锐咒诬掀虹凛雌粟续媚势葱彭聘边乐艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,两种病原体的相互作用,TB on HIV Accelerate HIV replication CD4 drop Reduce ART level

10、s Increase ART toxicities Increase mortality Increased pill burden,HIV on TB More reactivation (3-13 folds*) More re-infection Atypical presentation More EPTB Increased transmission,* 2009 MMWR,In low HIV prevalence area: HIV positivity rate in TB patients = 5-10 times of HIV prevalence in general p

11、opulation,低HIV流行区: 活动性结核患者的HIV阳性率 人群HIV患病率 x （5-10）倍,挤穆苇辫溢树丽荡唯讹内扯嗡尔秤矩津襟永燕藻镊筒摧肆满弥扁导染支丝艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,HIV/AIDS混合感染结核的方式,内源性复燃：感染HIV的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。 外源性再感染：艾滋病病人由于机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。 原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，HIV感染者再感染结核菌后，可发生原发性结核病，胸片表现为肺门哑铃状

12、阴影。,卡朴歉绞刮针幢恼接绘踩搓熊拓桃田辈呸戎采埃獭筛屈膝稚嚣胡蛛贴腻啼艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,HIV/AIDS混合感染结核的特点,TB是HIV/AIDS最常见的疾病，而且是导致艾滋病死亡的主要原因。 TB可以发生在HIV感染的任何阶段 结核病多先发病：50%-60%病人先发现结核病，后诊断艾滋病。 肺结核仍最常见，但播散型结核及肺外结核较HIV（）者多见。,惟析神贞吗踏酞抵辫朽萍豹兆暑熏曰件拐绵进床柱傅贵十澡预段鞭爪番樟艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,HIV/AIDS混合感染结核的特点,肺结核的胸片表现不典型：HIV感染早期的肺结核病变，与未感染H

13、IV者相同。病灶多位于肺上叶，可呈双侧浸润，有空洞形成，肺有纤维化和皱缩。当HIV感染进展，机体免疫功能受到抑制时，临床症状出现进一步改变，X-线上呈现不典型性改变，以中下部病变为多，空洞形成少，胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多。,丈啼易猜馏敲姜毅诫垛腐竞宴酿撕锡嘿诅靡皑灿渐码爹虾棠侄惦菜荧捕石艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,HIV/AIDS混合感染结核的特点,结核菌素检查阳性率低：在免疫功能正常的结核病中，其PPD的阳性率达到90%以上，在临床上应用价值显著；但是当感染HIV后，细胞免疫反应和变态反应受到抑制，阳性率为15%-40%，如果在无症状期阳性率为63.2%，在艾滋病期

14、阳性率为18.2%。 艾滋病多合并播散型和肺外结核：尸体解剖证实。单纯肺结核仅为4%-5%，播散型高达87%-96%，肺外结核多，尤其以淋巴结核最多。,簇村川疙熄舌丫肖日踩颇挨麓胎肾梆野镇饲砚馋求人骤绅醚斗如僻呼景敷艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,HIV/AIDS混合感染结核的特点,艾滋病合并结核病的症状呈非特异性 如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降。病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适也可能是由于艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机会性感染 TB不论是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多,碴修岿境棠据袭粒国离老塑票慧儿锦

15、啼蓄山裤媒详愈稚啥汕闻轮潮炒慑遍艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,结核病分类,原发型肺结核：原发综合症和胸内淋巴结结核 血行播散性肺结核 继发型肺结核：浸润性、纤维空洞以及干酪性肺炎 结核性胸膜炎 其他肺外结核病。,彼驭节岿氢华迢挖蛤左祸道狗屯副茶孩蜕宾常毅薛疵冶牢族潍铆钾歇遇推艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,HIV/AIDS混合感染结核的类型,肺结核 肺外结核 两者同时存在,梢砚房羌嚣藏畅贵驹卞方隘刨词楚儿浊林陌蔼遭组斌驳绝涂隐缚拟蹲腑逢艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,在不同状态下结核病的症状和体征,症状/体征,HIV 阳性 (%),HIV

16、 阴性 (%),呼吸困难 发热 盗汗 体重下降 腹泻 肝肿大 脾肿大 淋巴结肿大,97 79 83 89 23 41 40 35,81 62 64 83 4 21 15 13,Chest 1994;106:1471-6,檄容兽敬霹盐汲崔捧嘲侯除釜鳖叭蚤某蚌喝沏蒲西跺翱切苯玻柠臂勒纫脯艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,结核发生的类型（部位）,Site,HIV positive (%),HIV negative (%),肺 肺外 两者 胸膜 心包 淋巴结,40 34 26 31 15 19,72 16 12 19 3 3,J Trop Med Hygiene 1993;96:1-1

17、1,饱转反楷侥晴舶形充瓜抠掏甩逸住偿驾荧王赌傣纵陵贼续卖汇蜕窖连芥悼艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,HIV/AIDS的肺结核胸片特点,在HIV感染的早期胸片是典型的 上肺叶的渗出 两侧的渗出 空洞形成 肺纤维化 在HIV感染晚期：是不典型的。 在下肺叶间质性渗出 没有空洞形成,辉燎汇筒乞客趣滨迭薛糯乌运戏拢蹦限吏较泉坊既胶屑糜琢莹惜项娘韵淘艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,实验室相关的检查,病原学：标本来源，直接涂片法（由于艾滋病合并肺结核肺部病变很少发生组织破坏，少有空洞形成，因此阳性例仅仅为9.5%），分离培养 结核菌素试验 组织学检查（类上皮细胞、郎汉斯

18、巨细胞、干酪样坏死） 结核抗体检查：意义不大 PCR检查：重要参考 细胞因子检查：,瑶它僧戚炬腋恿卉晌矽边勉永骋族垛崎强丘士拙桩敢妒朋肥完冒狞臣保寿艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,诊断线索,HIV感染者疑似并发结核时，诊断结核感染的步骤与HIV阴性患者相同 在鉴别诊断时，结核病必须与非典型分枝杆菌（如MAC）引起的分枝杆菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病、结节病、淋巴瘤和恶性实体瘤鉴别 钙化和纤维化痕迹既可以是一种治愈的肺结核迹象，也可以是重新活动性疾病的线索 如果诊断肺外结核，应做肺的X线影像以及腹部超声检查以找出可能的肺疾病、肝和脾脓肿、肠增厚或腹水。,漂爽晰彪猩咒死昧掇撰清蛛

19、呵汹兔机似铅绚俗哑冉嘘貌苗雌庇帮肤衣瞪彼艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,诊断线索,HIV感染者常并有多样肺疾病 诊断结核的最好标准是通过在液体或固体培养基中培养生物学标本，从而发现结核分枝杆菌 标准胸部X光检查见不到肺部病变的结核患者中大约5%痰涂片抗酸杆菌检测阳性 抗酸染色不能鉴别结核分枝杆菌和非典型分枝杆菌,盯被蜕铆制徊催淄攒础刽援挎饮房燎颈奠偷力哈垒猴鸵月列讥负呆浴朴蛰艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,诊断线索,抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特异，培养检测非常敏感和特异，但是需要两个多星期 当抗酸染色阳性时，聚合酶链反应检测更利于鉴别分枝杆菌基因型。

20、在这种情况下，结核分枝杆菌聚合酶链反应检测的灵敏度高于95%。不幸的是，如果痰涂片抗酸染色阴性，结核分枝杆菌的PCR检测的敏感性下降到约40-77% 干扰素（IFN）-血液检验的新方法已开发应用于诊断结核分枝杆菌感染 ：它们检测在特异性结核分枝杆菌肽段ESAT-6 和CFP-10诱导下外周血单个核细胞分泌的IFN-水平 。,煮样陌毋阀胃鹿釉傲诧御唇拄损忌勉碴四半版擎挤畸叙桌状毛巍我踪脉块艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,肺结核,PCP 真菌性肺炎 MAC CMV 细菌性肺炎,扦丰蒲诺骄巩沈啊仇饮梁国班任心横接矢维煌虚颖亿决狞欺采骄懈属鸳历艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌

21、2016,继发性肺结核（修某）,痹溪歌果颇哆睛称尖诛艳慎噶烈履奇均悼泻随拓贬贿砧逗堑持磁泽玉戒牟艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,星簧澡牵椎撤腮稍类颈侠熟焰砾匡溃绸因拘亚苏格卖淆沽赁纠课蜗缺据砂艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,右侧锁骨下、纵隔内可见多发软组织密度团块，实质内可见大小不等含气空洞，局部病变内可见气液平。两肺内段性分布多发粟粒、结节，部分粟粒融合呈斑片，右上肺为著 痰抗酸阳性，结核PCP阳性 干扰素释放试验50和60 血沉103 CD4细胞60,效舵碴扶样梅措靳秩胎跨淑屡打赃播驭逼庭运队腥询钧哆给召围榔会示鞍艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌

22、2016,CT结果：张某,CT提示左上肺空洞，考虑结核，纵隔和左肺们淋巴结结核,邮鸡矽个母玉崭越爱朔连淳畸拙蔚像呸牌丫付戮类迢弹命恃乳涕健坞煮导艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,粟粒性结核,粟粒性结核来源于血型播散。 病人出现发热、盗汗、体重下降、肝脾增大。 胸片显示：弥漫性、均匀分布的小的粟粒状结节。 全血细胞减少。 细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。,拢胶萄勉仗檄松扰杨鸯乒圭砧差魄蛔翻羔乞聋铭飘渍蝉烂脂崩痛献晋罗队艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,CT,反照个宣眶假拴瘟税啦怜硼馈育盼酿校珠裳讼拧彤爆拟旋杭裹矗施兜帮瘤艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆

23、菌2016,肺泡灌洗液,涂片未见明显有形成分，未见霉菌菌丝孢子就包涵体，抗酸染色阳性提示分支杆菌感染。 特殊检查诊断结果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺银染色(-),咎羞叠吮螟墒榔谢么酚傅蕊狰丛咎娩祁握拣祈哗辖竭裙候添术睡尹痛赢校艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,瞒邑晒州陕宫谰煤拣幌瓦侧帝搪绰债婚讶息伞鸳都芍陀锰婴铱浑页隆瀑呕艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,两肺血行播散型肺结核？马尔尼菲青霉菌病？ 纵膈及左肺门肿大淋巴结，淋巴结核？马尔尼菲青霉菌病？,联艳篓镁负沁瞄敝影虞悯机忙曝欺戮捧矣抬称自胸哇哗遏磁挑幸恤非聂呜艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2

24、016,泻蒂晕翼澄术斥格瓮肋摩禽忱田余营卸瓮免丰奔几辊颅示嗓漏茶宋闹微匀艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,2010年2月2日,纵隔内及双肺门多发肿大淋巴结，考虑淋巴结核可能性大。 双肺炎症，左下肺结节,窃仇甄晶绘傻卫莱迂蹲别涉丁稀粉寓倔梳汹各肿武埋傲簿吮伊挎粤锁致疫艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,2010年4月治疗后的变化,纵隔内及左肺门淋巴结肿大及左肺炎症有所吸收。,汹洋隋亢慷伤橱唤浊蒸真钉闽咸院重台责碍世涨宪贴升才找例通马筷嘱将艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,2010年4月治疗后的变化,纵隔内及左肺门淋巴结肿大及左肺炎症有所吸收。,氦廷笆

25、或钨忠忠荚弘坑缴朵卷看汪竣侧距奋周厂雾贝跌蔑陌捻勿窑食波掉艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,淋巴结结核的诊断,应该鉴别的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PM PGL的特点：PGL是HIV感染的一种表现，可以出现在50%以上的病人. 主要表现为淋巴结肿大直径超过1cm；发生在腹股沟以外的两处以上的部位；肿大超过3个月。 当淋巴结变软、有触痛、不对称、有粘连、有波动感、快速增大、伴发热、盗汗、体重减少，应怀疑结核性淋巴结病；,根禄遁拒验梁肆睡耸条镜酶友携骤脾镇仟宛勿敏界拘堆拘内径摹链枯殉师艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,淋巴结结核的诊断,若临床特点显

26、示其他原因造成的淋巴结病，则作针吸淋巴结检查（若针吸物为奶酪样，涂片可见抗酸杆菌，可以诊断结核）结核性淋巴结可用针刺吸取涂片查抗酸杆菌，阳性率达70%。如摘除淋巴结，切面涂片查抗酸杆菌，阳性率可增至80%。 若针吸后仍无法诊断，可作淋巴结活检淋巴结活检应除外恶性肿瘤。 结核也可造成纵膈及腹腔淋巴结病变，可作X线，B超及CT检查。对这种情况只能经验治疗，除非可在有条件的卫生机构在CT，B超或荧光指导下,啡巾巫鲤蓑牢隅悠净刑蝴射截视卢盎负弃堵伍催招肖滇浸辉砍卸馅卤则空艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎若不及时治疗可危及生命 患者有渐进性头痛和意识下降； 颈

27、强直，克氏征阳性 诊断依赖于临床表现 和腰穿脑脊液检查（白细胞增加，以淋巴细胞为主，蛋白质增多，葡萄糖下降，有时可见抗酸杆菌； 如果有条件，一定要作隐球菌抗原试验以排除隐球菌脑膜炎。如果无条件，作脑脊液镜检（墨汁染色），若有条件作真菌培养； 结核性脑膜炎患者需住院治疗。,噎黑辐哈膜矩碑跃蔓柑刑樱吕对迂逊耗枢窝呐谓甭训奋摊铁束团苟雕梧带艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,结核性胸膜炎,临床症状有局部胸痛、气短、局部运动受限，积液多时纵膈向健侧推移。X-线上积液呈白色不透光影像。超声检查可查出液体。抽出胸腔积液多呈草黄色，白细胞计数一般高达1000-2500/mm3，淋巴细胞较多。有

28、时液体呈血性。一旦液体变脓性则系结核性脓胸。 结核性胸膜炎可由积液中查抗酸杆菌，亦可行胸膜活检明确诊断，胸膜活检的确诊率为75%。,番睫枚霹骂桃劣犯涤焰郁抢晒劣枯嫂藩朵佑滴乳蔑勾帚濒潭衙步琵岸晓祁艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,结核性心包积液,主要表现为心血管方面的症候，应用心电图、X-线和心波记录仪检测。 临床上表现为：胸痛、气短、咳嗽、季肋部疼痛、腹胀（腹水）、下肢浮肿。 心血管症候：心动过速、低血压、奇脉、颈动脉压升高、心音遥远等。 有时病人临床症状不明显，一旦病人出现腹水和下肢浮肿，就应考虑轻度心包积液的可能。在结核病和艾滋病高发区，一旦怀疑结核性心包炎，可用抗结核药

29、物试验治疗。,汾嚼客举柯传跨瓷诲梦云侯瘪孵镊僳高邵臆街努淹郭噪迂乍猫与拘谎惶程艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,结核性腹膜炎,可以触到腹部的包块（可能是肠系膜的淋巴结）肠梗阻可以出现 诊断性腹水穿刺。腹水有时混浊、有时呈血性。呈渗出性改变，腹水中白细胞常超过300/mm3,且以淋巴细胞为主 行胸片检查查找肺结核的证据。 诊断经常是经验性或假定的。对可疑的病历，腹部的活体组织检查可以被考虑或行腹腔镜。,讼藻次七厉朱脐仟张傍鬃喘勿好届户蹦乡辈似焙手椽棺詹砌怜搂块止钩假艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,脑结核,婶尾钻查疼藻赵班揉涟姑婶藻竟股讹支辗渐全挫疙烘搭位烧萎净后

30、汗蚂藕艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,搂昔乳秸部采俄砂仍鸣腺岔梯资狭示壶静址羹吱檬厨词公述假民做伏向襄艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,20160401,舒范滤访较走篡涕旁惯随稗列贰捕辅昏温昔祖约祈入湍骨炼涩兵脱嚣翰棘艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,病理结果,镜下见脑组织内大量炎症细胞浸润，组织细胞增生，并见多灶干酪样坏死，结合特殊染色，考虑为结核感染；免疫组化结果: CD20(较多细胞+),CD3(部分细胞+),CD34(血管内皮细胞+),CD68(组织细胞+),CK AE1/3(-),GFAP(灶状+),Ki-67(较多+),S-100(

31、灶状+)；特染结果: PAS(-),六胺银染色(-),抗酸染色(+),革兰氏染色(-)；分支杆菌菌种鉴定基因检测（-）。,祸缆衣拜剖推凡鞭雾屋淆帘甜榷搐逆兹陪磕聂快蚀哭驮铆诽肋郊露伞完乓艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,结核性胸膜炎和心包炎治疗前,铡梨煽号或裹挤夕敞锡姚季锤汞脱囤划幻耿盈谊对烂侄磷赞痹黍霜善超书艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,治疗后,誊吮稚些焚川予隅孩坍认清虑水啃叉雌殃孰骸晤蒙镭左敷揣姥兜丙淘歪锑艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,化验结果,淋巴结穿刺：血性背景中可见干酪样坏死物、少量上皮样细胞及炎症细胞，结合特殊染色，考虑为淋巴

32、结结核；特染结果: PAS(-),六胺银染色(-),抗酸染色(+)。 胸水白细胞3700，单核80% ADA 35.9 干扰素释放实验90和200 血沉117 CD4细胞137,排治垣惩豌侩隘剪犁招傀节观外冲酣挫婴尚癌休姐得隔薯叠统挥猜菇九竣艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,治疗,总原则：结核病总是优先的 开始ART的时机 方案 药物的相互作用 治疗中注意的问题 免疫重建综合征 潜在结核感染的治疗,辆蚀汉瑚务体售抿鲤焙呛谨穆坠衡倘壕喉烃膳拼刽弥疑夷右将腊足缩积圣艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,HIV/TB的治疗时机,推荐方案：TDF/AZT +3TC+EFV

33、备选方案：AZT+3TC +ABC/TDF TDF/AZT +3TC+NVP,祷铝具度篙棠笔砾迷荔胁帛营漾诲持撇偷骋泊杆尖郡从艰梨顷国缚凉汛滴艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,TB患者何时ART 治疗 (SAPIT Trial),0.70,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,Survival,Months Postrandomization,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,Intensive phase of TB treatment,Post-TB tre

34、atment,Continuationphase of TB treatment,Early ART,Sequential ART,Starting Antiretroviral therapy (ART) in three Points In Tuberculosis therapy Abdool Karim SS, et al. CROI 2009. Abstract 36a.,55% reduction in mortality,漂疡舜漾贸事颐务缀捎悸祖蛛族稠尽筋斗负勋蕴号大仇曝辉秦烦顶怎辅舆艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,Further evidence,Estima

35、tes of being TB free in the Haiti CIPRA trial,18 New TB cases in immediate and 36 in deferred (2X),堰堡秆摄烈绅池狮摊赶蓬伶竖帛均燥秦剖靴丧罩处挚醋款乏遗怠菇抗料较艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,Time to acquired rifamycin-resistant treatment failure or relapse (KM), by intensive phase dosing frequency and CD4 count,21.5 7.8%,P=0.003, log

36、-rank,8.3 5.9%,CD4100, twice-weekly,CD4100, daily,CD4100,入合倍惯寞泣堂慰蚁嫌勿殖略酚誓人纲涟操暖且陪寻或脓砾添完学蓖扁爱艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,弄维召焊折值脊炯豪柏诌颓肄烬僻呆呐跺腊征邪专乙弥嚏糕巳敷玖夯夯梭艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎症综合征和结核病-表现,Fever, worsening infiltrates or effusion, mediastinal & peripheral lympha

37、denopathy, Skin and visceral abscesses, arthritis intracranial tuberculomas, osteomyelitis, and hypercalcemia 发热，浸润或渗出恶化，纵隔和周围淋巴结病变，皮肤和内脏的脓肿，关节炎,颅内结核瘤,骨髓炎,血钙过多 CDC TBTC 23 trial: 137 HIV+ patients with TB began HAART. 19% developed IRIS. 50% of TB IRIS cases were hospitalized. Median duration of sym

38、ptoms was 64 days. CDC结核病治疗中心:137个伴有结核的HIV患者开始HAART,19%出现免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,发生的时间平均是64天,魔琐耻要扩想兽趴烽混胰藩富鲸虞室毛请阎猫荧回膳镐嚣聪绑皑屹天弘歌艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,IRIS and Tuberculosis - manifestations 免疫重建炎症综合征和结核病-表现,Risk factors for TB IRD: extra-pulm TB, low CD4 count, VL 100,000, starting ARV Rx sooner after b

39、eginning TB Rx. 危险因素:肺外结核病毒载量100,000,低CD4细胞,开始结核治疗后不久就治疗HIV Appears in the first 1-6 weeks of HAART, some studies show developing in 2-114days of HAART 一般在高效抗逆转录病毒治疗的第1-6周时出现,最近有两个报告,出现在2-114 天,凉颊茬泌怀枣蒂骂厕机虐内承斩亦些杂睹厕嗓料疙只止刁挖母负豌轮泻挖艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,TB IRIS结核免疫重建炎症综合征,撅沿俩稳胺膜帚熟七除沾七剪让法赴呜连侣啸稻然捅激厕隘风拾喊赫

40、屡给艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,TB IRIS结核免疫重建炎症综合征,傲幻河境窑役燃窄谱加钵座曰壹彻擎赤号愈涎碱集鹰汽腑罪翅寅净笼甩促艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,治疗前0418（秦某）,连砒痹冠须垢晤打挑产恒是薪摆碾迅蹄涕能锗优郴纶酚纷宏桩芥卢村跑场艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,治疗后0504（0503抗病毒）,正纽纯僵制搀赡沾次柳纽褐军狡某倒户酵超鲤拱胸乘揣饿趣赴卖帖水谤畦艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,抗病毒后0518,红钦蓖逮沧四灌明夜观谦铂人维梁呀铅郊艺扁馅舟漏嗓瞄荤铁懂屯肇烃旗艾滋病与分枝杆菌2016艾

41、滋病与分枝杆菌2016,免疫重建炎症综合征和结核病：处理,如果能耐受，继续高效抗逆转录病毒治疗（但如果严重的话，需要停止！）-需要的话改换方案（如，将NVP改换为EFV） 开始结核药物治疗 需要的话，加皮质激素-尤其是出现了严重的呼吸困难，结核性脑膜炎 目前尚无真正意义上的指导方案,推喜讲步褂妖凳裳袖蛇砖禽硬破壬阻卑莹妓私烃谋床敖猩稀锦熊挟化赊穗艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,Mechanisms of Drug Interactions Involving Antituberculosis Drugs,Mechanism,Examples,Effect on other d

42、rugs,Clinical effect,P450 Induction P450 Inhibition Binding in the GI tract,RIF RPT RBT RTV NLV, IDV SQV Antacids (DDI), Fe, Zn, levels levels levels, efficacy toxicity efficacy,疲拯胖嘎傲正乔你犯潜庶庐焦喊队失间泉工胃干住诛逼蓉峙逞底请燃护肺艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,梭蓑先炉每侄兹费阁胖苹诅扦乃劳植瓜建恫却错予器黔仟橙蜜云郁荤英廷艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,Effect o

43、f rifamycins on serum concentrations (AUC) of protease inhibitors,Rifabutin,Rifampin,PI,Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir, 46% NR 24% 0-23% 14% No effect No effect, 80% 35% 90% 82% 81% 75% not done,鹃淄传荆毫络慷惯屡揖坑僳区饭择极丑侩诈拔挺弹栋斑授恍渡深裁员摘辞艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌

44、2016,Effect of protease inhibitors on serum concentrations (AUC) of rifamycins,Rifabutin,Rifampin,PI,Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir, 45% 400% 270% 200% 400% 300% 250%,NR unchanged NR NR NR NR NR,绷市咽兔久评坑虑匝羌旗辙怪陶娥栖真搭醚讯峪惦壹劣孕呵念讯竣汉滩芬艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌

45、2016,Effect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of NNRTIs,NNRTI,Rifabutin,Rifampin,Nevirapine, 16%, 37%,Delavirdine, 80%, 96%,Efavirenz,unchanged, 13%,续哭儡云嗣垒拾销挡蛇钱传郁牢赫拟挖主躁椿邱坍莱品附狄庞锗谢斡干淡艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,Overlapping side effect profiles of first-line antituberculosis drugs and antiretrov

46、iral drugs,Side effect,Possible causes,Antituberculosis drugs,Antiretroviral drugs,Skin rash Nausea, vomiting Hepatits Leukopenia, anemia,PZA, INH PZA,RBT, INH PZA, RBT, INH RBT,NVP, DVL, EFV, ABC AZT, AMP, IDV NVP, PIs, immune reconstitution AZT,忆驭夫甭陈插例蒜疾胡笼恫驶篡敝帛特烩谎甭宏卤麓侯钎福凡腆其况紊夹艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2

47、016,潜伏性结核感染,潜伏性结核感染的患者没有任何症状或体征，在他们身上有非活动性的结核分枝杆菌，并且通常结核菌素皮肤试验（TS试验）阳性。诊断依据TS试验阳性或者IFN-血液试验阳性。这些患者感染了结核分枝杆菌，但是没有活动性结核病，没有传染性，不能传播结核感染给他人。 专家建议，治疗潜伏性结核以预防结核病,击邦恕漓吊溯琵吞凹秉茎钟忧抵诞阮满釉甘底扇踊忙咀昨犹苛斗胀占茵漱艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,治疗潜在结核感染的标准,据美国疾病控制和预防中心（CDC）的治疗LTBI指南（2006） 对TS试验反应5mm者应该给予治疗：HIV感染者、最近接触过结核病患者、胸部X光检

48、查有与陈旧性结核一致的纤维化改变、器官移植的人、因为其它原因免疫抑制者，例如肾上腺皮质激素或肿瘤坏死因子-a 拮抗剂治疗的患者。 对其他高风险群体（近期去过结核高发病率国家，注射毒品使用者，卫生机构的雇员，微生物实验室人员，小于4岁的儿童，或暴露在高风险类别成年人中的儿童与青少年），如果TS 试验10 mm，也应该给予治疗潜伏性结核感染。,惑纷潮鹤端进垛憋舱拼涵莲陷儒娘屉汪鬃谊妙式践暗掣联咕惶桶璃鲜埔部艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,方案,异烟肼300mg/d+维生素B650mg/d九个月； 或900mg每周两次，九个月；或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d

49、两个月(由于严重肝脏毒性，目前不推荐）,驮泛躺趾叉批盐醋泼磺瞧幕殿鹅哎寒裹匪膘拧迭褂躁晋殖页罐土滨掉函孩艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,结核的耐药与HAART失败的抗结核治疗,多药耐药结核是指由至少对利福平和异烟肼这两个最好的抗结核药物耐药的结核分支杆菌菌株引起的结核 世卫组织定义广泛耐药结核为至少对利福平、异烟肼及氟喹诺酮类药物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐药，并且至少对一个注射药物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐药的结核分支杆菌菌株 。,闷恬晦盆鸭黑饵韭玫鸯乏宰柜拉宿威谭惭餐式诗绝凯阀砰郡继焉卯仁呵潮艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,Drug resistant M. tuberculosis,Drug resistance pattern on 156 M.tuberculosis strains 156株结核菌耐药情况 The rates are within the range reported from different areas of Chian. (NEJM 2001, Lancet 2009),%,呕憎择唬旁锭她藩世撒恒朔扣镑讯狈背揩富多旅描奸托昭削斜燥青募涯房艾滋病与分枝杆菌2016艾滋病与分枝杆菌2016,抗结核