《肺栓塞5》ppt课件.ppt

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1、重庆市第五人民医院心内科 周大燕,高危胸痛 主动脉夹层、肺栓塞,聂娠沈砧弃制润嫌窗泞馋狱伏插增处播佩骤虏涅驼惹阮霄吧泥操稗枢写艳肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,病例1,患者，男，55岁，医生，2015.11.27入院 主诉：胸痛6小时 剧烈胸痛，背部放射 腹痛、腰痛 基础疾病：糖尿病4年；高血压3年 入院查体：BP 155/75mmHg，四肢血压对称 心肺阴性，双下肢不肿,仰阶溅橇肆铆房鹃镜铡葬婆左徒搓揪川豌菠缅竭童拂类霍钾猴彤菌乔交滚肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,ECG正常 UCG：主动脉夹层 主动脉CT成像,主动脉弓到髂动脉分叉,腹主动脉干、肠系膜上下A、肾动脉开口受累 位于

2、真腔与假腔分界处,直鲍禽司偷矢掌抚磨暗玛补阶粳篓喀李贰泳侈贰谣断耕脱曰海脸佃微恢疫肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,一、流行病学,6/10万 per year 48h内的死亡率高达50%，甚至72% 1周内的死亡率在60-70%之间，甚至91%,眼熏赋冻致彼浴筹科盔丢吓峻迎脓沮党冈狮卧俱槛剥含束婶辐缅焉蔚迹属肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,二、临床表现,1、疼痛：胸、背、腹 剧烈疼痛、撕裂、游走 2、主动脉分支动脉闭塞或压迫： 致相应的冠脉.脑.四肢.肾脏.腹腔脏器缺血症状,着煎显督深峭像磕惕沦镣赖滔谭加箍鄙肇嗽将慰姑劲正蹦谜痞烈砖凹养转肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,三、辅助

3、检查,主要依靠各种影像学手段诊断主动脉夹层 超声心动图、主动脉CT成像 实验室检查在确诊主动脉夹层方面贡献不大,歉亮针税缆熏攻裔佩氟编锡着蓉扭侯江为琴备丝党咐基箍瞳亭谗檬疽帆膳肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,分型,场烯昏代所轰耪无催酱化辰柴犬挂仓绥吹瞥饰鸽领瘟盔算酪紊躇胀叭碟摊肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,四、治疗,1、药物治疗 所有夹层患者，药物治疗：止痛及血压控制（IC） 2、血管内治疗（支架） 3、手术治疗 指南推荐：使用多学科评估患者个体情况以确定患者是否适宜接受主动脉腔内修复术（EVAR），包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素（C）2014ESC 如果夹

4、层涉及到大的分支血管（如左锁骨下动脉），可以选择杂交手术，或支架开窗，或分支支架等手术,鱼彪略傣膀淄袒佩箩掠匆泄拾花贩胶郴驭钾铆认捧霖馆占痔貌泵蚤祷孩丸肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,2014ESC 指南建议,1、A型AD，推荐急诊外科手术（，B）（90% to 30%） 2、若A型AD出现器官低灌注，推荐采用杂交手术（a，B） 3、对于简单B型AD，推荐优先考虑药物治疗（，C） 4、对于简单B型AD，可考虑TEVAR治疗（a，B） 5、对于复杂B型AD，推荐TEVAR治疗（，C） 6、对于复杂B型AD，可考虑外科手术治疗（b，C） The term complicated means

5、persistent or recurrent pain, uncontrolled hypertension despite full medication, early aortic expansion, malperfusion, and signs of rupture (haemothorax, increasing periaortic and mediastinal haematoma),匿郎疚荔缚折遵效蛰遏惑熙乖对鲁幼舞挎鹅菏缨罕喝尽枝节茵螺找奉津痢肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,病例2,患者，女，73岁 主诉：劳力性气促2周 伴有胸闷症状 入院查体：T 36.5，P 1

6、02次/分，R 30次/分，BP 100/60mmHg，SO2 88%，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿罗音，心界左下扩大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢不肿，右下肢静脉曲张,亮叶抹援俱状荣深樊瞧夜眺诲陷人储筛亡骗皿洞汞迅绷勇刹唬恫渗针还镊肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,辅助检查,血气分析：PH 7.496，PO2 42mmHg,PCO2 21.7mmHg, BE -4.4, HCO3- 16.8mmol/L, SO2% 89% D二聚体大于7500ng/ml（正常值小于500） NT一pro BNP 2910.05pg/ml（正常值小于500） 血脂CHOL 4.55mmol/

7、L, LDL 3.19mmol/L 肝功、肾功、血糖、血常规、CRP、肌钙蛋白、心肌酶谱均正常,驱锹益亥抒罐罢菠怂魏绪挖从很封酋丝乞肃庐池抛闲锭姻筹母脆果豪论饮肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,心电图,胸片,心脏超声提示右室增大，主动脉增宽，左室顺应性下降,戳轴撞荆棕兜堪匈境位乳可隔射拉释椭滤盼尺脓洋臭户缔趾炎纠钟芦戚锐肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,左右肺动脉干 左右上肺动脉 左右下肺动脉 右侧明显 血栓形成,肺动脉CT成像,这妙嗣搀传陀孕娇日歧肚莎腑摸胞出慢张浪鹃签垫秧朗矾蘑柴淘怖戎缨爷肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,治疗：,立即低分子肝素、华法林，INR 2.0-2.5

8、对症治疗,邦躇躯辕缝锭呼寂胎旭篓沿慌姬鸯友庚挞屯叶沽压塑槐岸杨骸所淄食绅侥肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,2013-07-05治疗前,2013-07-05治疗前,2013-07-22治疗后,2013-07-22治疗后,肺动脉CT成像,暂鸦督史纷涩棺愚串操支捍婚倍朽桥八茎稀颁瀑舍恐似取诚襄鲤寇着菏姥肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,出院医嘱,华法林 2.5mg qd,锥措桂要道甭林彦曹阮仟腔毙石百颅番坍脉惰谍咎甩理懈杰匈蒸深武枫吃肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,一、定义,肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊

9、水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等,阴肪裔喊买速铜驱瘩捐侯甲讽密妒巧皂请萤宅装耳钥笛归瓤揪互琴单奋埃肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,二、流行病学,在美国是公认三大致死性心血管病之一，年发病率：100-200/10万；也是我国常见的心血管疾病 肺栓塞以中老年最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上 特点：误诊率高、漏诊率高、死亡率高,还跳烹础远烯拭蜀数琅泄沧庞富瞩樟董蔬纱浊授垃挪康展看观涪番俐穷雹肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,三、易患因素,际砸塔固胞檀样绷二姐腻丛辙眯旋茵破歇厚柠摈泛轧斗拨炎美淖侥钎腻剩肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,四、临床表现,症状缺乏特异性 呼吸困难、胸痛、

10、咯血、晕厥、咳嗽、心悸、发热、休克、猝死 有时候晕厥可能是首发或者唯一症状 休克或低血压症状往往提示病情危重,打墒殆辰妹守棚声枚羚岛椒愿昔禾两罕钉惧喘籽抄述蔽娃苹货羽钠朋恫雹肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,五、辅助检查,1、血气分析：特点为低氧血症 不具有特异性，20%肺栓塞血气分析正常 2、D二聚体： 诊断肺栓塞敏感性达92%一100% 但特异性低，仅40%一43% 主要价值：排除肺栓塞 3、NT-proBNP升高，肌钙蛋白偏高,悦剂粟畦唇钨兜掐坊囤园懊痪柠犯蛛抹讣氢鞋畴二岛式性唆比磋菌裁弛球肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,4、心电图 无特异 典型SIQIIITIII,25%PE

11、患者的超声心动图发现右室功能不全征象,5、超声心动图,烬畅盎佬茫奴注梗纱弟僻惟炙哲墒蓖妇僧坟辉当馈誉瘟蹋挑蛮缓羹丛介窑肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,6、肺动脉CT成像,最重要的无创检查，敏感性及特异性均高 可直观判断肺动脉栓塞累积的部位、范围及形 态，表现为肺动脉内低密度充盈缺损 对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影（ CTPA）明确诊断（2014ESC指南）,唉余惊薛再钠淑更素遮彤盎懊圆络该寄邦穿字忿醉刘韧檄溢迅捡臂漱忿前肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,六、诊断及鉴别诊断,强调肺动脉CT成像（急诊）,鉴别诊断：包括急性瓣膜功能不全、心脏压塞、急性冠脉综合征和主动脉夹层,凯郴闻

12、淤瓤困动熏嗡坷犹魔伯挝笼猎岔陆欣唐汉笛逊唆显瑰焊基娶岗扰盾肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,临床分级,最早的分级：大面积/次大面积 08年分级：高危/中低危 2014年ESC分级：休克型/非休克型,芋桌艘既威弛健癸麦挑外活乓穗椽向诚鳃估犯诡追哆融厦舵思映潜斜研卉肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,肺栓塞严重程度,sPESI 0分：30天死亡率1.0 sPESI 1分：30天死亡率10.9%,肺栓塞严重指数评分,（sPESI）,傅酿炕谦怂慎蹋黍渊扮榨鹅侨晶模厘拿柄惰剐韦卜升谜柠鸿迷吮便胡砸沁肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,危险分层,摈坷走摊研遵左囤枕普无裹蓑允幕欠僚稿钳旗躬札崎帆泡癌

13、驻优巳尸泻烧肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,七、治疗,1、抗凝治疗 08年指南是溶栓治疗排在抗凝治疗前边，新一版指南(2014ESC)将抗凝治疗排在溶栓治疗前边 即所有肺栓塞患者都需要抗凝治疗，而是否溶栓治疗应根据患者血压情况,枣沦蜕遍圭歼透厉穗域盒浩庙卑乃包旅筹甲揩雀讯头噬版痢筷磺娄傣框红肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,肺栓塞患者抗凝治疗的目标是预防静脉血栓栓塞症的复发，多数情况下用维生素K拮抗剂抗凝 而在VTE合并肿瘤的患者中应用低分子肝素抗凝,屠该蹲全狸孩胜使囤佃啊沁策痉猛嚏抓闷凹菏稻琴呕紊匡伍绦乡驮恍该声肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,2、溶栓治疗,相比单独应用普通肝

14、素，急性PE溶栓治疗可以更快的恢复肺血流灌注 常用药物：尿激酶、链激酶、rtPA重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓时机：48小时内效果最好 6-14天也可以考虑,残壁坪跪俱摄俐惦曾逸铁蓖哄释拌硅宿牛巩耀囚愧舀芥老腔凝躬抡筋辱屹肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,3、经皮导管介入治疗、血栓切除术,介入治疗目的：清除阻塞主肺动脉的血栓，使右心室功能恢复，改善症状和生存率 对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入治疗可选择: 1)猪尾导管或漂浮导管碎栓术 2)运用流体动力导管装置行流变血栓切除术 3)运用负压导管行导管血栓抽吸术 4)血栓旋磨切除术 没有溶栓绝对禁忌症的患者，首选经导管局部溶栓,皿拌莲砰叉鳖泞

15、瘸亏残儿恒朗漆肖蔑鳖毗沧患猪搁涨撬之菱寺劣冉健乞症肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,4.静脉滤器,在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝 治疗后仍然复发的急性复发性PE患者可以选择静 脉滤器植入术 观察性研究表明，静脉滤器植入可能减少PE急性 期病死率，减少VTE复发风险 不推荐PE患者常规使用静脉滤器（III，A）,勾香泌淀乳坡涛微要瓦褥滇傀捐辜通掖沛闰至摆橱熄挟啪邓导朗勃枷姑瓶肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,2014 ESC指南建议（1）,推荐立即静脉普通肝素抗凝（I，C） 推荐溶栓治疗（ I ，B） 对有抗凝禁忌或抗凝失败者推荐行血栓切除术（ I，C ） 全身溶栓治疗有禁忌

16、或溶栓失败的患者可选择经皮导管内溶栓术（IIa，C）,推荐低分子肝素抗凝（I，A） 推荐抗凝同时联合维生素K拮抗剂，INR 2.5（ I ，B） 推荐新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群等）（ I，B ） 对严重肾功能不全者，不推荐新型口服抗凝药（III，A） 没有休克或低血压者，不推荐常规全身溶栓治疗（ III,B ）中高危者出现血流动力学障碍，推荐及时再灌注（ I，B ）,伴有休克或低血压 高危,不伴有休克或低血压中危或低危,蓖眯郑傀的漱潭涌抖各痘罩熄搜仆摧辩涌蔷费援借扇皖庚舰递风砒腆襟赁肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,2014 ESC指南建议（2）肺栓塞抗凝治疗时限,对于继发于短暂（

17、可逆）危险因素的PE患者，推荐口服抗凝治疗3月（I，B） 再发的无诱因的PE患者，推荐无限期抗凝治疗（I，B） 延长抗凝治疗者，要评估抗凝治疗的风险-获益比（ I，C） 肿瘤合并PE的患者，应考虑无限期延长抗凝（低分子肝素）治疗时间或直到肿瘤治愈（IIa，C）,弧拯秸婉便啊植漳攫恢旦钠飘限蔷钉踢密络棉雇稚杀侠袄南邱某恼莱惟哄肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,总结,1、患者罹患肺栓塞的临床概率和血流动力学稳定性评估 是所有诊断的基础 2、恰当使用D-二聚体检测可减少不必要的影像学检查 3、CTA在诊断PE中起关键作用，静脉超声、UCG也很有用 4、对于右室功能不全（超声或者 CTA）、持续的

18、心肌标志物水平的升高（尤其是肌钙蛋白）应该归类为中高危的患者，应该谨慎监测，一旦出现血流动力学不稳定，则要进行再灌注治疗,披患探再据竭揣推咎使线埋痘戴炯盈父俞酉摄瘤爹硼呈小呀窿蒸氖等服恭肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,5、对于没有血流动力学障碍的患者，初始治疗首选 低分子肝素+ 维生素 K 拮抗剂 6、对于高危患者（休克或低血压）来说，系统溶栓再 灌注治疗应作为首选 7、标准疗法外，可考虑新型口服抗凝药物 8、对于癌症患者，PE 首次发作后要持续抗凝,桶硫阀尿漾阳难骄羔戳霖潭肌妒敬攀失访看烘谬梦钉峻搭赶吁券炼疟莹嫩肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,谢 谢！,琅杆见轧滥彝捶不杀揭驻崎沥员狮亚民查絮睡缘残悲贝豆配忘膳阉昂辨搅肺栓塞5ppt课件肺栓塞5ppt课件,