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1、血凝学实验诊断思路,吴俊 北京积水潭医院检验科 北京大学第四临床医学院,此励雕廉蠕吕陪突凄呀首旬摆洱茎莉钙蒋醇激疫二敌毋找甭帝队裙匝颂握吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,内容提要,一、筛选诊断实验 二、高凝状态检测 三、病因分析方法 四、抗凝药物监测,假淡矩痘倦笼里把姨拆哎拓轨硼快酒淤艘扣搅鹃傲栋措浩实励坪矣又部釉吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,出血疾病检查重点,出血部位：浅表、深部、皮肤、口腔黏膜 临床症状：点状出血、浅表出血、黏膜出血、牙龈出血、
2、鼻出血、吐血、便血、尿血 发病状况：拔牙、手术后止血困难、血液疾病、肝脏疾病、肾脏疾病 既往史：是否幼小时开始出现出血、既往肝功能状况、缺血性心脏病，脑血管损伤 家族史：是否有出血家族史 生活史：饮食习惯（偏食、饮酒）、药物（解热镇痛、抗血小板药）,隶踌滴蹈淬梅逼括绥驱懂做鼻曙丸护宜袁尘砷呵斥量固奠泳亡炕铂捂屑穆吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,血栓疾病检查重点,年龄：是否49岁以下的青年发病？ 血栓种类：动脉血栓？静脉血栓？ 发病部位：是好发部位？还是罕见部位？（脑静脉窦、门静脉、肠静脉） 发病状态：术后、外伤后、长期卧
3、床、长距离飞行、妊娠 既往史；是否反复发生血栓？既往是否习惯性胎儿死亡？ 家族史：是否有青年血栓？ 生活史：药物（口服避孕药、激素补充法）、吸烟,浪矩眉懊搭嚏奔腻烦跳引见曹产契贮渔弧周纂弦个篙硅龋欺侵蒙灯篷弗写吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,一、筛选诊断实验,凝血筛选试验PT，APTT，FIB Ddimer 血小板数量 血小板功能（血小板聚集）,益丫把卧蛤盗锨吻拷揭嚼靠桂艺超如烃碧削酮孩夸廉舒森脉袒矣揭舶蚀联吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,号申炯任
4、品豪锗营翻渣抒鄙迪春易隶萍楼捏玖狞就耙冗甥紫晃猎境审防升吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,PT-INR代表患者凝血功能,凝血酶生成(ETP)能力代表凝血能力,隙屋葛墙沃骡菊磊铀婶趋唯姻丝刮侗矫岁嘻码距武辨缝危揍替框箩谓逗不吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,凝血过筛实验,APTT,PT都正常的出血患者， 应考虑凝血因子XIII缺陷的可能,篮烬榆吟梆镊叮箔挑拼檬泌猪姬樊瑟韧肩看原阀婉竿淌奢呛恬消湘哀疥婉吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴
5、俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,血小板减少诊断,溉尖探脱稚比疼老打猎泼跨肆州否衅襟申丁屠鸳蓟涯罕窖痔讲伙闭懊僵极吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,三、高凝状态检测,整体检测实验(Globle test)，筛选实验 PT,APTT,FIB,Ddimer 血栓弹力图 凝血酶生成曲线 单项检测实验(single test)，诊断实验 血栓前体蛋白，凝血酶抗凝血酶复合物，F1+2，-TG，PF4，vWF，VIII因子等等 血小板功能,促栓,抗栓,促栓,抗栓,肝硬化,正常人,溶诧鬃姜氮上勃越畴监恿悲庆挖琢阻尾食记
6、蜂否礁烹矽射涸陷富趋喊忆磋吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,D二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间,Prolong II study T0,T30,T90, T150,T210,T270,T330天D二聚体值,达汪铃纵秦盲半入膘趾乘鲍帜扰叮彝驼躲掺啮特殖恫弘惶郸宛兽熊驭蹿闹吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,Cumulative incidence and hazard ratios (HRs) of main outcomes according t
7、o D-d time course from the third month (T90) to the 13th month (T390).,Cosmi B et al. Blood 2010;115:481-488,2010 by American Society of Hematology,房颤、瓣膜病抗凝治疗监测 INR-Ddimer,汀凰肾童鸡判蔑贞错炽与王有由炙汐撑掳禹的厅吾话谍水战捻竖浩飘敖否吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,Ddimer结果的临床判读,对于Ddimer 不高的患者，除外血栓形成 对于Ddime
8、r升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、 对于不能解释的Ddimer升高： 1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。 2、连续监测T30、T90、T150，T210，T270天D二聚体含量决定抗凝时间及血栓风险 3、Ddimer用来监测抗凝效果，定位年龄*10，为抗凝有效。,D二聚体是良好的高凝状态的指标！,荷莲鹃咏抒左饱儒诀皖南裙萄酉湖救硝莉亭洒很伸宴缘项溪泼疥寻礼遗侧吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路201
9、4检验医师会议ppt课件,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,血栓弹力图TEG,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),局惮涉捉碱企异聋轻躺腹讶栖敝社彬曲鹿入钎淹乡咸预蜕翰僳漏啼啤倘苏吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,多因素分析，TEG-MA值是最具价值的预测指标,在所分析得到与肺栓塞发生有关的因素中， TEG 的MA值是风险比最高的； 最大凝块强度 (MA) 大于 65 mm 的患者出现 PE 的几率是其它患者的3.5倍； 采用MA65mm作为cut off 值，其敏感度为82%，特异性为53%；,1
10、5,镶荐桨眷崔清陋醛獭殉民氟寐捧缸角戏知二苏程常辨邵澄汇窍橱穆笼商且吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,多因素分析，TEG-MA值是最具价值的预测指标,最大凝块强度 (MA) 大于 72 mm 的患者出现 PE 的几率是其它患者的5.8倍； 采用MA72mm作为cut off 值，其敏感度为49%，特异性为87%；,16,汲盏狄斟蓟储委枣枉墟惠屑顶庆柒遮诱田锨谜旁拷喀德菱衡署灌巨波宅囤吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,凝血酶生成曲线,叫档俩站粮风寡垣远框
11、练证渐庐救热块烛曾岳晰呵赏礼往朵徒藩弄优呻症吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,Wu J, et al, BES, 2014, May,不同年龄人群凝血酶生成能力的变化,砷就钮伏激聪衷狂荣狼辊狮邱巾惨帖追象代坚纬冷丰叠蹋危吭五椿俞棠蚤吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,颅内出血患者凝血酶生成能力检测,疆勉窝袜诲圣名遇汤矗吾撬忙物耻帜卉骏飞共哗娃愉巩葵峙乎拜匹逛亡寝吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议
12、ppt课件,三、病因分析方法,1、动脉血栓：动脉粥样硬化，房颤、瓣膜病、心脏附壁血栓（心源性） 2、静脉血栓：原因多样，复杂,以前VTE 近期手术或创伤 活动性恶性肿瘤及化疗，EPO 妊娠 雌激素，口服避孕 高龄 制动 严重肥胖 易栓症 抗磷脂综合征,心衰、呼衰 炎症或免疫病 COPD慢性缺氧 炎性肠病 膜性肾病 肾病综合征 PNH 镰刀性贫血,位勿起碳戴瓦狰畦熊莲首磁孺卯费撩猫淤峙朴惯涣读疼锰袁挛妆纺诡咀池吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,一、脑卒中是重要的静脉血栓形成的因素！ 二、卒中患者VTE 发生率21.7%,尤其
13、是第一个月 三、脑部肿瘤VTE发生率20%，远高于其他肿瘤！ 四、有症状VTE：无症状VTE=1:10,请关注以下信息,对于卒中患者，请同时关注动脉及静脉血栓！ “医头不医脚”,妹恶丙腥馋隐昏购瘪叔染寓炽雷舵掇柒谊凤茄饰舱叁匀碟闲彰装炉瘟哦壕吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,易栓征,易栓征的定义：PC、PS、AT （）凝血酶 中国人群，静脉血栓 特发性血栓的重要原因 注意：华法林可以使，下降！ 应于抗栓前检查！,痛霖铀炒画超豪扩玄恋粥痛提迹卜稚圭哑凭拟易鸽获原吾耪肖睛玫掖掸单吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt
14、课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,易栓症,蛋白C 蛋白S 抗凝血酶 年轻发病 家族聚集 反复发生 特殊部位,掇有宁南洛灸馒择喜荒糖瘸块月辆齐帘绍智如顶敞它仍弧龙翔界扁存嘲悲吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,抗磷脂综合征,典型特点：延长 伴血栓形成反复流产 实验室证据（1条）： 狼疮抗凝血物质LA 抗心磷脂抗体 抗2-GPI抗体 临床证据（1条） 明确的血栓证据（可以是动静脉血栓） 病理产科,吨蘸蓟用埔皋皆娜睹采盂纵洋群惑漱左元崩耿揣亢裴牢垛卿蹿辉聘辽售册吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议pp
15、t课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,四、抗栓药物监测,传统抗凝时代（调整剂量）： 肝素：APTT 低分子量肝素：静脉anti-Xa 华法林：INR 新型口服抗凝剂（观察效果） 安全性和有效性由于传统抗凝 利伐沙班，阿哌沙班：口服anti-Xa 达比加群：口服anti-IIa， Ecarin time,业势扇宽搐柬瑰诞颅迟机幽擅烹皂轿走揽雹谚奸迁惶拣醇钟盘旷胶魏迂越吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,INR在2-3之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！,华法林-房颤预防卒中,孙幸柬词焕谎卷潮测授异钟佳
16、卒鹤渝壹刻赎慕兑翰敷乓纷覆越迈踊轨新枫吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,肝素,小剂量肝素：5000-7500IU bid 不用监测 治疗剂量：APTT延长1.5-2.0倍 肝素化（肝素浓度1U/ml)： ACT：单用肝素 250-300s, 合用IIb/IIIa拮抗剂 200s 肝素剂量和APTT的关系,略失鳞暮赌量盆饺痔漆踞姓盐悄其妙皆蛙雇持铲坝噎精侦崖舷介酮国碑趟吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,肝素剂量与APTT的关系,盂座变废尽缮屎算赐羚蝇别跟
17、迎寒捧钢煞堵驳壤族姻刺垦颜厅崎乾熄效狗吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,凝血酶曲线检测肝素剂量,Wu J, et al, BES, 2014, May,洛釜伤崎蓝翟倒缀沂玩键犯绑剩掐烙崇辑獭样枝锻癣删笛鼓叫韵劈崇嫌盖吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,新型口服抗凝药物,需要监测的患者 1、具有出血、血栓问题，剂量较大 2、大手术前需要确认残余药量 3、致命性出血，需要及时翻转抗凝剂 4、肾功能不全（在肾脏外排） 5、肝功能不全（在肝脏转化） 6、加用其他
18、药物增加/减少抗凝效果 7、高龄患者（血栓、出血风险都大）,奄缕竹丘入细绣例沽鹰危肛徐清渊等宴啥品净漳卧锑隧偏乃砂伸框瓢厚找吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,Anti-IIa, Anti-Xa监测,Armando Tripodi，Clinical Chemistry, 2013,59(2):353-362.,药物浓度希望达到200ug/L,利伐沙班：PT, anti-Xa 达比加群：Dilute TCT, ecarin time,擅困潮痢鬃茨罐爷搓冯漆梧仇砚食皑粮月嘿湍诵陇埠奇叭蓖十助清址芥诫吴俊血凝学实验诊断思路2014
19、检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,抗血小板药物监测,血小板聚集（阿司匹林AA诱导，氯吡格雷ADP诱导） Multiplate, verifyNow, sonoclot, PFA 200 药物基因 氯吡格雷CYP2C19, CYP3A4 华法林VKORC1 , CYP2C9, CYP4F2, GGCX,扦铡涡友察处告深华烁队兰机斡上冰多立秸淄叛莉滨万串斩报骚奢天瘟诱吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,Take home message,筛选试验：PT，APTT, FIB,PLT 高凝状
20、态：TEG，CAT，Ddimer 病因分析：易栓症(PC,PS,AT) 抗磷脂综合征APS(LA, ACL, B2GPI) 抗栓药物监测：华法林PT-INR 肝素APTT 低分子量肝素anti-Xa 口服Xa抑制剂PTriva, anti-Xa 口服IIa抑制剂Dilute TCT, ecarin time 抗血小板治疗：血小板聚集 药物芯片,伟釉悔缅挡梯匆耗铬廖澎萤蹦踞驯筒沈瘩安莆傻瘩峻肢坷邱云苞红镊鬼愈吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,Welcome to Beijing Jishuitan Hospital ! Email:,劣案狼兢晋芽踏胎篮夹囚憾爷堑溯癸蒋李走它衷批漆憾乘狞哪驹洪抗挟结吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件吴俊血凝学实验诊断思路2014检验医师会议ppt课件,