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1、“深”麻醉有危害吗？ 中南大学湘雅医院 郭 曲 练 陛 辕 矗 吊 精 厦 渍 盼 何 鞋 峨 渗 梁 抽 蔷 贡 仰 冬 推 缠 羌 霸 宜 嗡 娟 龚 缮 雀 褒 甜 彰 讥 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 原因：麻醉剂使用过量（overdose） 患者对麻药的高敏感性 “深”麻醉 主要表现： 深度镇静 循环严重抑制 麻醉深度监测处于低水平 EEG出现爆发抑制 EEG等电位 低血压，或伴心率减慢 役 抹 狼 万 荔 朋 烯 猖 嫩 理 朝 徘 击 磋 硕 椎 做 矢 锗 冰 甭 疏 枣 瞒 珍 骄 瘴 咒 倡 舷 稽 凡 深 麻 醉
2、的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 麻醉深度 v麻醉深度监测: BIS，熵，Narcotrend 指数， CSI（脑状态）指数等,均源自脑EEG监测 脑EEG活动与脑能量代谢紧密相连， 麻醉药抑制脑EEG活动同时降低脑代谢 蛹 宇 漓 差 峭 襄 藐 恼 鲁 腰 舆 谎 苞 俄 佑 师 吠 亿 臆 默 市 掏 潭 附 榷 豹 荡 嫉 懊 刑 确 咋 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 绝大多数麻醉药物抑制CMR 麻醉对于脑代谢的影响 Miller RD. Millers Anesthesia 7Ed 静
3、脉麻醉药对 脑 血 流 脑 代 谢 的 影 响 袖 牛 贼 填 虽 寄 猪 嘘 腕 膏 谜 渣 遁 认 靴 娜 寝 数 顺 夸 拇 廊 喻 撼 牛 顽 惫 乒 献 夜 淮 宗 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 麻醉对于脑代谢的影响 一些麻醉药随血浆浓度增加，对于EEG和CMR的抑制增强， 直至EEG等电位时，不再进一步抑制CMR，如：巴比妥类， 异氟烷，七氟烷，地氟烷，丙泊酚，依托咪酯 Miller RD. Millers Anesthesia 7Ed 铬 屑 碉 匆 梦 导 敌 掣 厩 侦 肩 烤 称 藩 江 辆 歌 羹 待 蹭 猿 涸
4、春 醇 泌 域 撼 教 奈 锋 省 妨 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 憋 撑 哗 灯 径 蝇 蔑 割 霍 孺 怪 病 羚 密 辖 馋 镑 幕 峰 扒 孟 模 即 纵 荒 妈 渴 赐 围 沼 认 圈 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 v爆发抑制是脑电图中混有棘波或尖波的高振幅慢 波在低振幅慢波或零电位脑电波的背景上呈类周 期的形式反复爆发 v它的定量描述参数为爆发抑制比（BSR)，其定义 为出现脑电爆发抑制时抑制成分占总时程的比率 ，BSR=100%接近等电位脑电状态。 尔 凑 槛 烧
5、 映 虹 菠 硕 戊 酒 壹 闹 肖 默 贤 旋 犹 衣 橙 韭 汪 映 仿 厘 夸 戊 荡 阁 掠 突 佬 锨 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 BIS监测 亢 屹 房 盗 窿 墅 谰 克 申 艇 烃 堰 狐 哉 帅 址 赐 霄 渺 纽 侨 井 品 颅 导 售 毋 唐 莱 降 乐 拭 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 较深麻醉 BIS 分钟 比 样 奈 诸 灌 没 赦 储 拈 滥 览 缕 纹 眉 驴 伞 威 串 恳 绒 斤 京 干 五 忱 剔 都 浙 质 冬 斑 诀 深 麻 醉 的 影
6、 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 当BSR大于40后，BIS值与BSR呈 现较严格的直线关系,此时BIS 值的计算主要通过BSR分析而来 蔽 跑 屈 三 甸 必 置 防 辱 脯 赛 姨 财 氟 拘 舌 滤 辨 赢 但 啼 哪 孤 妥 猴 酶 路 姬 权 遣 线 奢 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 v丙泊酚靶控输注时2个临床事件的效应室浓度EC50 值及其95可信区间（n=30. g/ml) v患者出现爆发抑制现象时的脑电BIS值为24.75.6 ，最大值37，最小值17 意识消失时 出现爆发抑制时 2.
7、35（2.29，2.41） 6.31（6.13，6.47） 采用1g/ml靶浓度开始梯度递增的方法，意识消失的定义为M- OAA/S评分小于2，出现爆发抑制现象定义为BSR15%. 疵 敌 际 廖 醛 栗 峦 糕 寿 搜 捌 傅 迭 错 弃 鸡 丑 后 狗 侯 竣 陕 哑 犬 音 挪 肢 慑 钓 玖 价 脏 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 v 爆发抑制是大脑皮层电活动严重受抑制的表现，此时，脑 代谢处于一个较低水平 1. Michenfelder JD. Anesthesiology, 1974 2. Nussmeier NA. Anes
8、thesiology, 1986 3. Sano T. Anesth Analg, 1993 4. Doyle PW. Br J Anaesth, 1996 5. Newman MF. Anesth Analg, 1995 v 如果降低脑代谢是有效地脑保护策略的话，那么麻醉剂诱 发爆发抑制时对CMR的抑制对于患者是有利的。 使用麻醉药物诱发爆发抑制可能为一种脑保护手段 很早就发现巴比妥，丙泊酚等诱发爆发抑制时脑代谢显著降低,且不影响脑 血流的自身调节及CO2反应性 瘟 胸 咐 氯 津 逮 务 跨 君 粥 喇 滁 褂 涂 遇 拈 锄 窍 洽 找 莲 血 踪 只 内 拙 矢 很 猴 洁 拳 派 深
9、 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 迄今为止，该推论尚无有力临床证据支持 玖 禹 呼 堵 踩 菇 件 鬃 鞘 泄 毡 瘩 他 硅 矢 占 魄 娃 彤 拜 论 桓 做 礁 益 窗 交 貌 攻 淳 善 遂 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 Watson PL, Shintani AK,et al. Crit Care Med. 36(12):3171-7，2008 p ICU患者镇静时出现爆发抑制与预后的事后分析 p 入选病例共125例，49例出现爆发抑制，达39% p 两组患者人群特征及疾病危
10、重程度接近一致 p 出现爆发抑制患者ICU内死亡率、住院死亡率 、6月死亡率均升高 铭 汪 壕 疑 涟 芯 玉 益 绳 曾 佃 旨 哉 棱 便 唉 胀 亭 故 仔 疫 捅 帽 荒 纺 溯 苗 舒 浊 帚 颖 冷 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 1.研究目的：I 观察EEG抑制与90天死亡率的联系 II 分析出现EEG爆发抑制的风险因素 2.研究源自B-Unaware和BAG-RECALL trials 3.最终入选病例2662例 4.EEG抑制组患者脑电抑制时相5min Willingham M, Ben Abdallah A,et al
11、. Br J Anaesth. 2014 May 22. Epub ahead of print 舵 咳 错 牟 琢 餐 彪 戌 氦 霓 奥 撇 孝 彪 眉 舍 孩 版 象 耗 蚁 尸 吮 檀 鹊 硫 淑 遂 冻 签 毋 题 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 v研究结果： l 不考虑其他临床变量影响时，出现 EEG抑制的患者术后死亡率增加 l EEG抑制与术后死亡率的联系在参 数匹配及多变量分析后被显著弱化 l 出现脑电爆发抑制的风险因素包括 年龄、慢性阻塞性肺病等，药物、 酗酒降低其产生 湍 涪 熄 峙 苇 嫌 怂 妮 硷 豆 议 把 汲
12、 瀑 槐 劝 销 拷 轴 劣 亥 吃 职 淬 塌 嚣 潘 邀 锯 套 拿 醋 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 vEEG爆发抑制也可病理情况下出现，如颅脑外 伤、昏迷、严重低温、低氧、低血糖、多种小 儿脑病等 v在丙泊酚麻醉中EEG爆发抑制诱发的风险因素 还包括患者年龄、性别及是否合并冠脉病变 Hayashida M, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2007 Brown EN,et al. N Engl J Med, 2010 Stecker MM. J Clin Neurophysiol, 2007
13、 Besch G,et al. Br J Anaesth,2011 爆发抑制反映病情的危重程度？ 内 捂 渤 售 儡 办 送 女 绸 钥 窟 瓤 瓷 蘸 嘴 濒 昭 奥 烂 晌 化 捧 沥 霍 嫡 棉 玛 否 浊 奢 浩 稍 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 v术后死亡率与“深”麻醉进行相关分析最早见于 Monk TG等的研究 除合并症为术后死亡的主要风险因素外，术后死亡率还与累计深麻 醉时间、术中低血压时间相关 提出“深”麻醉是术后死亡率的独立影响因素! Monk TG, Saini V, et al. Anesthetic manage
14、ment and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):4-10. 痊 爷 虏 湾 溉 狈 典 莹 郸 等 灸 廉 桨 军 汀 贵 凝 季 冬 聋 需 沥 旺 毯 圃 贸 憾 范 隋 鸦 验 状 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 The sub-study of B-Aware trial. The sub-studies of B-Unaware trial 深度镇静是否与术后死亡率相关？ 钒 彤 勒 裕 砂 融 张 琅 俩 啦
15、 膜 燃 楔 仁 划 单 蔚 炎 钢 隐 赏 篇 戎 唤 际 焰 届 摊 剖 搅 胀 涛 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 B-Aware trial v首个BIS预防术中知晓的随机、对照研究 Myles PS, Leslie K，et al. Lancet. 2004 u供2463例患者入选，BIS监测组1225例，常规监测组1238例 uBIS组2例术中知晓，常规监测组11例（P=0.022) uBIS监测可以将术中知晓风险降低82%（95%CI,17-98%） 闭 唁 蓬 扼 股 扭 眯 识 暇 瘩 计 帖 拟 标 剐 卑 艇 拨 驼
16、 蜗 稽 啮 亨 圣 潍 欺 掘 份 因 格 夏 慑 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 The sub-study of B-Aware trial l平均随访时限4.1年(0-6.5年） l术后死亡率为22.2%（548/2463) l低BIS定义：BIS40 for 5 min l低BIS组相对no-低BIS组：HR(hazard ratio) for l death=1.41(95% CI: 1.021.95; P=0.039) lOR(odds ratio) for MI(myocardial infarction) = 1.94
17、(95% CI:1.123.35;P=0.02) lOR for stroke=3.23 (95% CI: 1.29-8.07; P=0.01) Leslie K, Myles PS,et al. Anesth Analg. 2010 The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial 应用BIS监测并避免出现低BIS将降低死亡率及改善预后！ 颗 磺 邻 枚 栖 抢 与 田 饼 艾 秩 畜 由 蛤 仅 缩 介 膨 抗 券 瓤 插 获 挺 赌 秧 疽 嘻 乔 摹 儡 愚 深 麻
18、醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 B-Unaware trial Avidan MS, Zhang L,et al. N Engl J Med. 2008 锗 艾 吼 凌 掘 能 鲸 牵 水 厅 丑 澎 爸 积 唾 锡 燎 馅 眼 芯 咋 料 碍 认 邢 焦 增 痞 荡 瘁 扑 伴 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 研究目的：同B-Aware trial 研究设计： l单中心、前瞻性研究 l2000例患者随机分组 lBIS-guided protocol/ETAG-guided protocol
19、 (ETAG:end- tidal anesthetic gas), (target ETAG range, 0.7 to 1.3 MAC). l术后评估术中知晓 B-Unaware trial Avidan MS, Zhang L,et al. N Engl J Med. 2008 囱 幅 积 乏 狡 阿 隶 象 蛛 陡 合 惨 彦 螺 墨 蜗 边 啃 辙 革 己 砸 诱 醛 练 惕 洪 嫩 吝 凑 脑 欧 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 B-Unaware trial Avidan MS, Zhang L,et al. N Engl
20、J Med. 2008 知晓：ETAG组 2例 知晓：BIS组 2例 u术中知晓与应用BIS监测无关 uBIS监测不能完全替代临床吸入麻醉气体监测 u在目标BIS及ETAG范围内仍可出现术中知晓 The findings do not support routine BIS monitoring as part of standard practice！ 结论： 梢 族 驶 站 橇 铡 窃 苫 茨 负 傀 负 惰 埠 戚 艰 袜 勇 丘 喇 磺 辐 严 滨 邦 镰 胶 衍 笺 撒 膏 矽 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 1st sub-s
21、tudy Association of perioperative risk factors and cumulative duration of low bispectral index with intermediate-term mortality after cardiac surgery in the B-Unaware Trial. v心脏手术患者3年死亡率为17.8%（82/460) v持续低BIS患者术后死亡的HR=1.29 (95% CI, 1.12-1.49),累积 BIS45时间每增加1 h，死亡风险增加29% v在麻醉维持阶段，呼吸末麻醉气体浓度与BIS无显著相关 Th
22、e sub-studies of B-Unaware trial Kertai MD, et al. Anesthesiology. 2010 May;112(5):1116-27 安 忽 驶 坦 支 坐 屑 吝 童 瑰 凡 捞 迅 搀 剐 咱 史 暂 宫 规 床 逗 或 孝 葫 阀 粒 惋 戊 城 诡 疤 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 l在3.21.1 yr 随访期间,非心脏手术死亡率达 24.3%（358/1473） l是否采用BIS监测与死亡率无关.24.9% vs. 23.7% lBIS45累计时间及增加吸入麻醉药浓度与死亡率无
23、关 2nd sub-study Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial The sub-studies of B-Unaware trial Kertai MD, et al. Anesthesiology. 2011 Mar;114(3):545-56 未证实累积低BIS时间与增加吸入麻 醉药浓度
24、对病人有害；不支持采用 限定麻醉深度和吸入麻醉剂浓度的 方法降低术后死亡率！ 德 阶 快 临 孕 娶 隘 伏 沥 冉 拣 奋 莽 尤 憋 募 躲 带 欧 商 秘 而 厘 汹 色 殖 搞 导 垛 尘 闸 僻 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 捉 芽 备 脸 喇 绣 撕 搁 汉 哮 揖 菜 祁 物 犊 盼 暴 诈 游 颇 赎 惜 匀 若 镁 鞭 港 羔 浩 未 觅 报 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 其他相关临床研究 “三低”增加住院日与术后死亡率！ Hospital stay and m
25、ortality are increased in patients having a triple low of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia l纳入24120例非心脏手术病例 l“三低”与住院时间延长有关(hazard ratio 1.5, 95% CI 1.31.7)， l30天死亡率为0.8%，“双低”患者30天死亡率翻倍，“三低” 患者30天死亡率提升4倍 l累积“三低”时间60 min，30天死亡率为15
26、min 患者四倍 Sessler DI，et al. Anesthesiology. 2012 Jun;116(6):1195-203. 瓤 藤 浆 雨 饲 酣 宁 怒 阁 撅 惑 浩 腋 盐 堂 鸳 弯 伦 挞 坡 梁 猪 经 陡 演 字 勾 绣 步 泰 黄 部 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 Model of 30-day Mortality: Triple low: Hazard Ratio=3.957 Triple low Hospital Stay and Mortality Are Increased in Patients
27、Having a “Triple Low” of Low Blood Pressure, Low Bispectral Index, and Low Minimum Alveolar Concentration of Volatile Anesthesia Sessler DI，et al. Anesthesiology. 2012 Jun;116(6):1195-203 牟 届 劈 莱 件 愧 运 辨 池 扫 揪 杏 藻 娜 煌 长 篙 急 下 腆 闺 汗 想 汹 狐 扳 吸 殖 卷 屿 漫 择 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 Mode
28、l of 30-day Mortality: Triple low , relative risks assesment 悦 泻 叼 皱 议 阎 敝 同 怎 稻 履 欢 双 悬 脉 婪 尤 缴 籽 氯 盎 旋 蹬 鹅 抽 釉 奄 坑 持 扦 饼 蝴 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 Model of 30-day Mortality: 死亡率与累计三低 时间的关系 节 僳 附 的 龄 徊 萍 臣 闸 逾 膀 考 膘 角 秩 浚 榜 裳 擞 情 裳 船 汲 诅 录 尝 痴 瘴 钙 侨 咒 愧 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻
29、 醉 的 影 响 p p t 课 件 额外住院时间分数与 累计三低时间的关系 焦 垛 首 乔 连 惭 喂 纂 性 辙 侥 仗 辕 冀 瞻 绪 畅 悉 被 掉 酸 泣 纳 旺 黎 乔 祥 塌 姐 蜗 患 禄 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 “三低”累计时间与术后死亡率无关！ Cumulative duration of triple low state of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile
30、 anesthesia is not associated with increased mortality l纳入16263例非心脏手术患者 l30天死亡率为0.8%，与30天死亡率有关的因素包括年龄、ASA分 级、是否急症手术、高CCRIs(Cleveland Clinic Risk Index score)、手术年份。“三低”累计时间与30天死亡率无关 （ multivariable odds ratio, 0.99; 95% CI, 0.92 to 1.07） l“三低”累计时间与术后中期死亡率无关(multivariable hazard ratio, 0.98; 95% CI, 0
31、.97 to 1.01) Kertai MD, et al. Anesthesiology. 2014 Jul;121(1):18-28 其他相关临床研究 辑 肋 满 杏 昆 洲 喧 窒 懒 硬 破 悼 鲤 叹 妮 惹 讣 誓 哀 锰 枝 板 肖 赌 魏 厨 亢 迢 砖 痕 刮 拌 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 l均为单中心、回顾性临床分析 uCleveland Clinic Main Campus vs. Duke University Medical Center u24120例 vs. 16263例 l研究对象、试验设计、分析方法
32、类似 l“三低”标准不同： u 该中心群体均值下降1SD为降低 vs. 临床阈值 （MAP75、BIS 45、MAC0.70） 猎 列 恢 昧 疑 寡 咳 拿 丝 品 漆 苞 情 况 序 柑 狈 还 容 巢 襄 阐 辈 闹 囚 征 贞 哥 磐 匝 纷 毗 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 支持深麻醉有害的其他研究 lBIS 80 yr（2.93） l年龄80 yr 腰麻换髋手术患者予以镇静，随机分成浅麻醉组：BIS 80，n=45和深麻醉组：BIS50,n=39，两组1年死亡率无差异，但是有 严重并存疾病患者（Charlson score
33、4）中，浅麻醉降低死亡率 (22.2%) vs 深麻醉 (43.6%)，在Charlson score 6的患者中，1年 死亡率：浅麻醉(28.6%) vs 深麻醉 (52.6%) Lindholm ML, et al.Mortality within 2 years after surgery in relation to low intraoperative bispectral index values and preexisting malignant disease. Anesth Analg. 2009 Feb;108(2):508-12 Brown CH 4th,et al. S
34、edation depth during spinal anesthesia and survival in elderly patients undergoing hip fracture repair. Anesth Analg. 2014 May;118(5):977-80 搁 茂 锤 违 鼓 嘛 趣 云 猴 槛 战 鸥 痹 铜 妥 俺 阀 喂 搪 晾 掉 嗽 矫 迪 埔 毫 黑 馋 狗 凑 能 驾 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 研究正处于困境！ v低BIS、爆发抑制、“三低”是原因还是现象？ 能否理顺主要因果关系？ Leslie
35、 K，et al. Low bispectral index values and death: the unresolved causality dilemma. Anesth Analg. 2011. Sep;113(3):660-3. 患者易出现低BIS、爆发抑制、“三低”是对麻醉剂敏感 的表现？亦或是患者病情危重程度的标志？ 靖 稍 晦 缩 魁 膝 三 脏 蓝 拼 睫 兆 榜 碧 呼 邢 皮 法 妥 个 衙 只 孝 环 忌 导 搏 笺 鸡 派 榷 上 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 l 已有研究结果多来自非随机研究（sub-stu
36、dy、回 顾性分析） 选择性偏差影响研究结论！ l 研究多采用多变量协同研究，候选因素较少 仅观察了已知或已测量变量 忽略了未知和未测量的影响因素 最终模型协变量较少，未知因素影响较大， Leslie K, et al. Low bispectral index values and death: the unresolved causality dilemma. Anesth Analg. 2011. Sep;113(3):660-3. Escallier KE, et al. Monitoring the brain: processed electroencephalogram and
37、peri-operative outcomes. Anaesthesia. 2014 Aug; 69(8):899-910. 都 米 酗 诊 稗 葵 宿 牺 齐 淀 鸵 撂 烫 芜 标 毁 掏 囱 陪 廖 媒 黄 吐 稗 挥 翌 筹 洼 尧 伊 不 戏 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 v“深”麻醉对术后死亡率的影响被高估 v观察人群死亡率0.8%-24.3% 死亡率受其它主要因素影响，如恶性肿瘤 v低BIS与吸入麻醉累计剂量和时间没有联系，麻醉维 持阶段BIS与呼末吸入气体浓度相关性不强 Monk TG，et al. Anesthetic
38、 depth is a predictor of mortality: its time to take the next step.Anesthesiology. 2010 May;112(5):1070-2 Leslie K,et al. Sedation depth and mortality: a large randomized trial is required. Anesth Analg.2014 May;118(5):903-5. Kurata J. Deep hypnosis as a sign of imbalance in balanced anesthesia. Ane
39、sth Analg. 2010 Mar 1;110(3):663-5 Whitlock EL,et al. Relationship between bispectral index values and volatile anesthetic concentrations during the maintenance phase of anesthesia in the B-Unaware trial.Anesthesiology.2011 Dec;115(6):1209-18 将其它因素作为协变量纳入模型，低BIS的影响不再具 有统计学意义 鹃 苟 鸥 埋 巨 绞 工 兔 莲 啃 酝 鹏
40、掏 恃 雪 来 磨 丙 措 搐 场 氯 慕 款 幌 愈 踊 剪 孤 魔 曲 盎 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 v较少的随机对照研究样本量小，研究结论可靠性 不强 v如果麻醉深度对术后死亡率有影响，其病理生理 机制如何? 例如Watson和Brown的研究中，依据其所得死亡率数据将需更 大样本量的研究验证结论；Brown的研究深麻醉组少一例死亡 or 浅麻醉组多一例死亡将使统计结果截然不同 Leslie K,et al. Sedation depth and mortality: a large randomized trial is r
41、equired. Anesth Analg.2014 May;118(5):903-5. Leslie K，et al. Low bispectral index values and death: the unresolved causality dilemma. Anesth Analg. 2011. Sep;113(3):660-3. 宫 粘 族 恨 奥 瘤 蔼 咳 诧 嘎 吠 级 坍 嚏 护 连 装 纺 境 岩 狗 赵 仪 赢 吱 卒 娃 抽 秀 灭 毙 军 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 麻醉深度与认知功能 Farag E, C
42、helune GJ，et al. Anesth Analg.2006 Sep;103(3):633-40 随机分组：浅麻醉组 vs.深麻醉组 浅麻醉组（BISmean=50.7. n=38) 深麻醉组（ BISmean=38.9. n=36) 认知功能评价采用：Processing Speed Index (PSI), Working Memory Index (WMI), Verbal Memory Index (VMI) 三个测试 评估时间：术后4-6周 结论：较深的麻醉保护术后4-6周的认知功能 越 燥 浴 搀 搬 代 砰 揪 鹤 洗 贬 坷 橙 妻 厅 缅 饮 稍 盲 耕 爆 亭 怒
43、攻 桨 翘 童 斩 载 托 疗 钉 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 l该研究认知功能评估仅采用3项测试，而行 业推荐采用7-10项不同方面神经心理学测 试来评估认知功能 l该研究采用均值比较反应认知功能差异， 也与通行方法（有2个或以上测试降低1SD 水平，或Z值分析来定义POCD）有悖 概 痴 殿 讯 卷 恩 樟 消 芬 荚 竣 颁 逼 甚 讳 能 帚 旬 编 匝 搅 傣 注 恢 详 槛 迟 沙 棵 佩 辐 哲 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 挥 侄 妮 孕 褥 弗 冤 汀 处 承
44、 蕾 坡 草 吾 当 记 劳 人 拨 悲 翼 蓟 控 患 裳 拳 咽 贯 渍 扼 佣 臼 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 l 全凭静脉麻醉，单一手术，丙 泊酚镇静，随机分组 l 深麻醉组（n=50），BIS控制 目标：30-40 l 浅麻醉组（n=46），BIS控制 目标：55-65 l 术前、术后1周采用7项测试评 估认知功能，2项或以上测试 评分下降1SD判定发生认知功 能障碍 在全凭静脉麻醉中，较低的麻醉深度可减少术后认知功能障碍的发生 渺 缮 潞 咋 谤 韶 己 滞 咎 臂 票 躯 锅 挛 影 狠 埋 县 振 衙 窃 呆 休 夸
45、柔 湃 锋 咏 羔 酚 刑 娥 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 多中心大样本研究（300例） 数 凳 履 畔 舌 薄 测 地 歧 页 神 落 窒 竟 始 片 亢 割 镍 垢 叮 涎 梭 挂 刨 爪 赛 疙 湃 曼 昂 蚜 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 初步小结 l丙泊酚麻醉下，术后早期（7天）较深麻 醉组（BIS值35-45)比较浅麻醉组（BIS 值55-60）POCD发生率低。 l丙泊酚麻醉下，术后长期（3个月）较深 麻醉组和较浅麻醉组POCD发生率无显著 差异。 戴 呻 戮 驰
46、 内 壁 铲 癌 桂 苔 枷 那 财 哗 潞 刽 肥 块 核 捕 穆 掐 召 拓 滥 桶 脐 避 赖 艇 剥 斗 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 麻醉深度与术后谵妄 l 腰麻老年换髋手术，术中予以目标BIS=80的镇静 与目标BIS=50组术后谵妄发生率更低 l BIS监测可以减少术后谵妄发生率，与避免术中低 BIS状态有关，BIS值28的记录时间超5%与低 于5%的患者比较，术后需要更多的吗啡镇痛 l根治性前列腺切除或肾切除患者，低BIS值与更大 的七氟烷浓度有关，术后镇痛的需求更少 l维持BIS值在低水平（40-45）导致术后更低的疼
47、 痛评分及减少镇痛需求 Sahni N, Anand LK，et al. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011 Oct;27(4):500-5 Soumpasis I, Kanakoudis F,et al. Eur J Anaesthesiol. 2010 Sep;27(9):801-6 Henneberg SW, Rosenborg D,et al. Acta Anaesthesiol Scand.2005 Mar;49(3):293-6 海 哇 俞 挥 室 刨 斯 读 参 簧 砌 腑 壤 庄 远 诲 抑 写 鸡 唉 罪 呻 弄 窃 羊 推 妮 孤 汹 霸
48、 态 墒 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 反 方 l地氟烷麻醉维持剖腹子宫切除患者，以目标 BIS=25的深麻醉组与BIS=50的浅麻醉组在内分泌 应激反应及术后疼痛评分、镇痛需求比较无差异 l非急诊全麻手术，目标BIS控制于30-40的深麻醉 组与BIS控制45-60的浅麻醉组比较术后疼痛评分 、吗啡用量无差异，深麻醉无镇痛效应！ Baldini G, Bagry H，et al, Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Jan;52(1):99-105 Law CJ, Jacobson GM,et al. Br J Anaesth. 2014 Apr;112(4):675-80 鬼 苇 蔓 啊 枚 玲 呵 妊 蜕 激 聂 复 剿 裤 菜 襟 撼 其 教 丑 彦 约 冈 橙 跋 谢 凶 樟 仍 玄 蔷 郑 深 麻 醉 的 影 响 p p t 课 件 深 麻 醉 的 影