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1、中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识 解读,共识内容分为六个部分,适应症,检测方法,治疗方法,胃癌,特殊人群,胃肠道微生态,哪些病人应该治疗,如何诊断Hp感染,如何有效治疗,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,新共识的内容：三大重点内容+三个关注问题,幽门螺杆菌感染,根除适应证,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,检测,根除治疗,胃癌,特殊人群,胃肠道 微生态,一 幽门螺杆菌根除适应证,幽门螺杆菌感染,根除适应证,根除的益处,有争议的问题,根除幽门螺杆菌的适应证,个人要求治疗 ,根除幽门螺杆菌的适应证(1),治疗作用,根除幽门螺杆菌的适应证（
2、2）,预防,胃癌,消化性溃疡及并发症,根除幽门螺杆菌的适应证(3),治疗作用,根除幽门螺杆菌的适应证(4),H.pylori 感染可以在人-人之间传播，因此不管有无症 状和（或）并发症，它是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。 获益各异：有胃癌发生高风险、有症状和（或）并发症者获益较高，无症状、无并发症及低风险者获益较低。 有一定潜在风险：增加耐药性，掩盖病情,根除幽门螺杆菌的适应证(5),情况不同 获益各异 有一定潜在风险,个人要求治疗,应经过严格评估: 年龄35岁, 无报警症状者，支持根除治疗; 年龄35岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。 在治疗前需向受治者解释清楚这一
3、处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,是否实施“Hp检测和治疗”策略 根除Hp对GERD的影响,幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略,消化不良,年龄35,无报警症状,消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等,年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整,幽门螺杆菌 检测,阳性,根除 治疗,呼气试验，或粪便抗原试验,Hp“检测和治疗”策略: 不适合中国,我国的现实情况是： 1 胃镜的检查费用低 2 上消化道肿瘤发病率高,支持GERD根除幽门螺杆菌,根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者 GERD发生危险性。 胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生
4、危 险性增加。,两害相权取其轻,GERD的危险性,胃癌的危险性,二 幽门螺杆菌感染的检测,经内镜的检测方法,不经内镜的检测方法,快速尿素酶试验 病理切片染色 培养 黏膜涂片革兰氏染色 基因方法: PCR等,Hp粪便抗原试验 13C-或14C-尿素呼气试验 Hp血清抗体试验,幽门螺杆菌感染的检测,感染诊断,判断根除,三项之一阳性,三项之一阴性,尿素呼气试验,粪便抗原试验,快速尿素酶试验,胃粘膜活检,快速尿素酶试验,病理切片染色,幽门螺杆菌培养,尿素呼气试验,粪便抗原试验,幽门螺杆菌感染检测时间,停PPI 2周内,停抗生素、铋剂、 抗菌作用中药4周内,PPI、 抗生素、 铋剂、 抗菌作用中药,根除
5、治疗,间隔4周内,尿素呼气试验是非侵入性诊断 Hp 感染的 “金标准”,Maastricht-5 共识提出，13 C-尿素呼气试验是诊断 Hp 感染最好的方法，具有高敏感性和特异性; 14 C-尿素呼气试验因为廉价也被建议，但有放射性，不能用于儿童和孕妇。,我们应该清醒地看到，尿素呼气试验是间接检测 Hp，其依赖的尿素酶并非 Hp 所特有;影响尿素呼气试验检测准确性的因素很多，重要的因素包括试餐中是否包含柠檬酸、气体收集时间、临界值设定等,13C-尿素呼气试验,测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠,临界值,阳性,阴性,可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。,幽门
6、螺杆菌检测假阴性,活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性95%,在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性,三 幽门螺杆菌根除治疗,背景,标准三联疗法,铋剂四联疗法,序贯疗法,伴同疗法,左氧氟沙星三联疗法,标准三联疗法,7天,7天,标准剂量PPI,标准剂量PPI,克拉霉500mgbid,克拉霉500mgbid,阿莫西林1000mgbid,甲硝唑400mgbid,序贯疗法,标准剂量PPI,标准剂量PPI,甲硝唑400mgbid,伴同疗法,标准剂量PPI,标准剂量PPI,标准剂量PPI,甲硝唑400 mgbid,甲硝唑400 mgbid,左氧氟沙星三联疗法,标准剂量
7、PPI,左氧氟沙星500mg/d,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,甲硝唑40%70%,克拉霉素20%50%,左氧氟沙星20%50%,幽门螺杆菌耐药率,国内上海、北京、广州,国甲硝唑 69.7% 克拉霉素 37.8% 左氧氟沙星 36.4% 莫西沙星 38.2%,阿莫西林 0%-5% 四环素 0%-5% 呋喃唑酮 0%-1%,新共识,幽门螺杆菌 根除治疗,推荐经验性铋剂的四联方案疗程为10或14d,方案推荐,铋剂四联疗法的抗生素选择,敏感抗生素,耐药抗生素,阿莫西林,四环素,呋喃唑酮,甲硝唑,克拉霉素,左氧氟沙星,铋剂+PPI+两种抗生素,推荐的根除幽门螺杆菌方案,P
8、PI+铋剂,阿莫西林 呋喃唑酮,阿莫西林 克拉霉素,阿莫西林 左氧氟沙星,四环素 呋喃唑酮,四环素 甲硝唑,初次治疗 (initial therapy) 补救治疗 (rescue therapy),新共识推荐的四联方案*中抗生素 剂量和用法,二次治疗失败后的处理,四四联方案10天或14天 失败 第一次治疗,四联方案10天或14天 失败 第二次治疗,再 再次治疗失败的可能性很大次次再次,平衡获益于风险,两次治疗失败后的推荐,需评估再次根除治疗风险-获益比:,方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。,实施中需注意的问题,一 强调个体化
9、治疗,既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等) 药物过敏史和潜在不良反应史 伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应),年龄 (高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低) 根除指证 (PUD根除率高于NUD; 获益大小) 吸烟 (降低疗效),实施中需注意的问题,二 根除治疗前停服PPI两周，停服铋剂，抗生素四周。如是补救措施，建议间隔2至3月。 三 告知根除治疗潜在的不良反应和服药依从性的重要性,实施中需注意的问题,四 PPI在根除治疗中起重要作用。高效、受 CYP2C19基因多态性影响较小PPI可提高根除 率,受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,埃索美拉唑,雷贝拉唑,2
10、0mg bid,20mg bid,青霉素过敏铋剂四联方案,四环素+甲硝唑 四环素+呋喃唑酮 四环素+左氧氟沙星 克拉霉素+呋喃唑酮 克拉霉素+甲硝唑 克拉霉素+左氧氟沙星,四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐,根除治疗共识推荐总结,推荐铋剂 四联疗法,含克林霉素，甲硝唑或左氧氟沙星的三联疗法要行药敏试验,方案不分 一、二线,推荐10天、 14天的疗程,两次治疗失败后“踩刹车”,四 H.pylori 感染与胃癌,目前认为 Hp 感染是预防胃癌最重要的可控的危险因素,根除 Hp 可降低胃癌发生风险,根除 Hp 预防胃癌的时机很重要，胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除预防效果明显,应该提高公众预防
11、胃癌的知晓度,我国是胃癌高发国家，我国发现的胃癌多数是晚期，预后差,内镜检查是早期发现胃癌的主要方法,根除H.pylori 可降低胃癌发生率,五 特殊人群H.pylori 感染,不推荐对14岁以下儿童行常规检测H.pylori 。 推荐对消化性溃疡儿童患者行H.pylori 检测和治疗。 因消化不良行内镜检查的儿童建议行H.pylori 检测与治疗,老年人( 年龄70 岁) 对根除H.pylori 治疗药物的耐受性和依从性降低，发生抗生素不良反应的风险增加。 另一方面，非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者根除H.pylori 预防胃癌的潜在获益下降。 老年人中相对突出的服用阿司匹林和NSAID 和维生素B12 吸收不良等已列入成人H.pylori 根除指征。,六 H.pylori 感染与胃肠道微生态,根除 Hp 治疗对胃肠道微生态产生短期不利影响，但在老年、免疫功能受损或幼年儿童中不排除会有较长时间的影响,补充微生态制剂主要是补充益生菌。“以菌制菌”这是一个很好的策略，如果有效，安全性高，应大力推广,以安慰剂作对照研究的 meta 分析否定了补充益生菌可提高根除率的结论，补充益生菌是否提高根除率还待进一步观察研究,谢谢大家,