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1、妊娠期高血压 的用药,主要内容,一、概述及高危因素,二、妊娠期高血压病理生理变化,四、妊娠期高血压治疗原则及临床常用药物,三、妊娠期高血压分类及诊断,五、妊娠期高血压的预防,一、概述,妊娠期特有疾病 妊娠与高血压升高并存的一组疾病 三大症状：高血压、蛋白尿、水肿 严重时抽搐、昏迷、和全身重要器官并发症，如心、肾衰竭等。 本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的主要发病因素。 发病率：国内约10%,一、高危因素,子痫前期病史 孕妇年龄40岁或18岁 多肽妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年，孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg 妊娠期高血压病史或家族史 慢性高血压、慢性肾炎 抗磷脂抗
2、体阳性 糖尿病 营养不良及低社会经济状况,体液和蛋白质渗漏,二、病理生理变化,小动脉痉挛 管腔狭窄,周围阻力增大 血管内皮细胞损伤,血压升高,血液浓缩,蛋白尿、水肿,全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害,二、妊娠期高血压疾病分类及诊断,（一）妊娠期高血压：血压14090mmHg(间隔6h，至少测量两次) 无蛋白尿 妊娠20周后首次出现血压，于产后12周恢复正常 （二）子痫前期-子痫： 1、子痫前期 轻度：血压14090mmHg 尿蛋白03g24h或() 孕20周以后首次出现,二、妊娠期高血压疾病分类及诊断,重度：血压160110mmHg 尿蛋白20g24h或() 血肌酐106umolL 血小板
3、100109/L 乳酸脱氢酶(LDH)上升 血清ALT或AST升高 持续性头痛或其他脑或视觉障碍，持续性上腹不适 2.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。,二、妊娠期高血压疾病分类及诊断,（三）妊娠合并慢性高血压： 既往存在的高血压或在妊娠，20周前发现收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。 （四）慢性高血压并发子痫前期： 慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿3.00g24h或随机蛋白尿（+），或孕20周前有蛋白尿，或孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度
4、子痫前期的任何一项表现。,三、治疗,妊娠期高血压 休息 镇静 监测母胎情况 酌情降压治疗,子痫前期 预防抽搐 降压 利尿 镇静 密切监测母胎情况 预防和治疗严重并发症 适时终止妊娠,目的和原则：争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化,（一）降压 1.肾上腺素受体阻滞剂：拉贝洛尔 经过和肾上腺受体阻滞，有效扩血管，降压。本品为水杨酰胺衍生物，与 受体相比，受体阻滞效果更强，受体可使外周血官的阻力降低，使外周血官得到改善，心脏负荷减轻，血压降低；受体作用于房室交界区，使传
5、导时间延长，心率得以改善； 该药物可抑制血压下降所致放射性心动过速，使心肌耗氧量减少。 拉贝洛尔直接作用于血管，不影响肾和胎盘血流量。 对血小板凝聚有抑制性，达到促胎儿成熟目的。 疗效明显、副作用少，安全性好，是中国高血压指南推荐拉贝洛尔作为妊娠高血压的常用药物。 注：不推荐使用阿替洛尔和普萘洛尔。,三、常用的治疗药物,2.中枢性降压药：甲基多巴 主要通过兴奋血管中枢的a受体，抑制外周交感神经，以降低舒张期血管阻力而不伴心率和心输出量的改变，不影响子宫胎盘血流量。 甲基多巴是最早用于妊娠期降压治疗的药物，是目前唯一长期随访至儿童期（7.5年）并证明安全的药物。 甲基多巴因其安全性被大量指南推荐
6、为妊娠期高血压疾病降压治疗的一线药物，可应用于急症处理或长期口服。 治疗慢性高血压的首选药物。 降压效果温和，通常需要其他药物辅助。 注：口服甲基多巴需用量达 250-1000 mg后4-8h才起作用，所以在急性重度高血压患者中不被推荐使用。,3.钙离子阻滞剂：硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平。 钙通道阻滞剂可以阻滞Ca2+进入细胞内，降低细胞内Ca2+浓度，从而抑制了调节的细胞功能故而对心血管平滑肌产生舒张作用。 可降低全身血管阻力，并通过增加肾血流量及抑制抗利尿激素释放，增加尿量达到降压目的。 对血小板聚集和释放也有一定的抑制作用。 本品不降低子宫-胎盘灌注。 抑制子宫平滑肌收缩而具有抗分娩、
7、预防早产的作用。 注：1.查阅相关文献，硝苯地平长效制剂较短效制剂对妊娠高血压治疗临床效果更加显著，治疗效果可长期维持，患者的顺产率高，可有效提高新生儿的生产质量。,4.周围血管扩张剂：代表药物肼苯哒嗪 作用机制：通过松弛血管平滑肌的作用，以扩张外周小动脉和/或小静脉，以降低外周阻力达到快速降压效果。 不良反应：妊娠妇女（约50%）头痛、恶心、呕吐等类似子痫前期的症状。 注：其不良反应容易在诊断和治疗上给临床医生带来困扰，静脉应用肼苯哒嗪更易发生母亲低血压，临床上不推荐使用。,5.硝普钠 作用机制：硝普钠属于速效和短时作用的强有力血管扩张药，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，血管扩张使周围血
8、管阻力减低，该药不仅能够迅速减少回心血量，降低血压和心脏前后负荷，还能改善心肌功能，纠正包括子宫血流量在内的身体各重要器官的缺氧、缺血状态，维持宫内供氧环。 注：妊娠期仅适用于其他降压药无效的高血压危象孕妇。,（二）解痉,硫酸镁（首选药物） 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛； 刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，从而缓解血管痉挛状态； 通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤； 提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和能力，改善氧代谢。 用药指针：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫
9、；子痫前期临产前用药预防抽搐。 不良反应：静脉注射硫酸镁常引起潮红、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸受抑制。,（二）解痉,硫酸镁（首选药物） 注：1.血清镁离子有效治疗浓度为 1.83.0 mmol/L，超过 3.5mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件： （1）膝腱反射存在； （2）呼吸16次/min； （3）尿量不少于25ml/h （4）备有 10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（510 min）静脉推注 10%葡萄糖酸钙 10 ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等
10、，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。 2.建议早产孕妇使用硫酸镁注射液治疗不可超过天，否则可能导致发育中的婴儿或胎儿发生血钙水平降低和骨骼异常，包括骨质发育不良和骨折。,（三）镇静,目的：是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫。 1.地西泮：2.55.0mg口服，23次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10 mg肌内注射或静脉注射（2 min）。抽搐过程中不用，以免心脏骤停。 2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为 30 mg，3次/d。控制子痫时肌内注射 0.1g。 3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）
11、和异丙嗪 （50 mg）3种药物组成，通常以 1/31/2量肌内注射，或以半量加入 5%葡萄糖溶液 250 ml静脉滴注。 注：1.地西泮抽搐过程中不用，以免心脏骤停； 2.冬眠合剂估计6h分娩者禁用。 3.由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。,（四）利尿剂的应用,子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺 水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。 甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。,注意：,硫酸镁不可作为降压药使用。 妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），它们会使胎儿的肾脏灌注减少，可引起胎儿出现类似Potters综合表现。 考虑药物对胎儿的影响，妊娠期高血压疾病尽量使用单药降压。单药控制血压不满意时首先是更换药物，其次再是考虑联合用药。,五、预防,健全围生期保健，自觉进行产前检查 指导孕妇合理营养与休息 补钙预防妊高症,