破解商业医疗保险的“珍珑”棋局.docx

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1、第 1 页 破解商业医疗保险的“珍珑”棋局 特征码 nsrDldFqeoVNiFWIaUDn 我国的医疗保障体系还不完善，从目前的情况看，城镇 职工主要依靠社会医疗保险（社保） ，属于一种基本医疗保险制 度，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。 截至年月底，全国基本医疗保险参保人数突破亿人，达到 万人。尽管数目不小，但就全国而言，占城镇居民的比率还不 到，即使是在亿多城镇劳动者中，大多数亦未能被覆盖；至于 农村居民（包含进城务工的农民工） ，大多数处于医疗保障机制 缺失状态。 社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高 “赔付金额”是当地上年社会平均工资的倍左右，在全国

2、大多 数地区为万元，而重大疾病医疗费用一般高达万元以上，两 者之间存在较大缺口。 商业医疗保险的空间 建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看， 第 2 页 利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系 是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗 保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有 一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属 业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，年度我 国健康险保费达到亿元，占人身险总保费的；年健康险保费达 到亿元，占人身险总保费的。这一成绩较之成熟市场的到有较 大距离，但较上年增长，远远高于同期的人身险

3、保费增长率。 在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第 一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面 不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下 了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到年前后，我国健康 保险的市场规模在亿元左右，而较为乐观的估计是在亿元左右。 这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。 商业保险公司的“苦水” 市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为 什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有 其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。 赔付率居高不下 第 3 页 长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵， 甚

4、至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达，这使保险 公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不 高。 管理难度较大 保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度 的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。 保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺 诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。 经营管理方法不先进 在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承 保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国 还鲜为人知。 专业化程度低 一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司， 第 4 页 国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影

5、响健康险的 经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的 医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性 较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗 保险业务的推广。 适合健康险业务的系统缺乏 品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是 纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保 险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承 保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一 般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、 长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有多种健康险产品， 但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期

6、产品。 症结所在 健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。 第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理， 而是过程管理。它保障的不是“疾病发生” ，而是“就医事件” 。 第 5 页 “就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治 疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案 件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理 赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协 调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人 和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系 中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、 治疗方案、是

7、否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要 作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方 面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用 药方面的管理有着突出重要的意义。 第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上， 依赖于“死亡事件” ，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控 制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是 就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的 配合下， “无病看病、小病大看” 。因此其道德风险要比寿险和 意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的 风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家 族病史作为

8、核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水 平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及 定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。 第 6 页 第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用 率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和 住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区 域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化 等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其 责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款 准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。 智能化系统解决之道 健康险这些独有的特性决定了传统的业

9、务系统将很难满足 健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊 业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好 的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换 功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良 好的扩展性。 智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈 及出院整个“就医事件” ，从而实现有效的过程管理。由于健康 险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控 系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风 第 7 页 险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理， 即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，

10、业 务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核 困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗 费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程 管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的 信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息， 并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费 用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于 医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地 降低不合理医疗费用的发生率。 智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步异步 数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信 息、药品、

11、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。 通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为 保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人 提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业 务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。 智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的 复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人 第 8 页 的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾 向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过 科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为 核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等

12、风险， 从而减少了保险公司的损失。 智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供 者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现 被保险人“无病看病、小病大看” ，医院过度提供医疗服务等风 险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的 能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗 保险费用；也可以提高工作效率。 智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的 业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发 现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为 健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖 掘，保险公司将逐步建立起自身的核

13、心竞争力，智能化系统积 累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒” 。 由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存 在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务 第 9 页 进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不 同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以 根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理 效率，节约成本。 在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不 同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身 信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能 化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从

14、而 提高了工作效率。 智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口 流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保” ，实现“风 险控制到人” 。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客 户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部 的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允 许各分支公司在统一管理下的部分个性化。 此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业 务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不 断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不 作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公 第 10 页 司的运营成本。 案例

15、： 太平洋补充医疗保险方案 全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到 了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医 疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗 费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个 人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医 疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继 推出了补充医疗保险。 有效监管面临挑战 太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一 管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部 分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而 易见的，由于缺少自动化导致工作效率低

16、，容易出错，客户从 报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公 第 11 页 司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务 而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数 据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营” ，导致总公 司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。 与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统 面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务 水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各 分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这 使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够 的灵活度以覆

17、盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据 没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不 同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、 服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数 据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于 客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地 社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据 格式。 集中式解决方案 该系统是一套采用结构的集中式系统，所有的数据都存放 第 12 页 在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高 了管理效率。 该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗 字典、强

18、大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通 过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险 责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相 匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括： 药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根 据太保健康险业务的实际情况，疾病使用编码。药品以上海市 卫生局系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中 成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作 用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务 项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系， 实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数

19、据接口，方 便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实 现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保 险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后， 系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实 现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。 在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单， 而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。 第 13 页 此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、 调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的 监控。 理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理 算金额，并根据影响理

20、算的各种因素，如：基本医疗部分的理 赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率， 极大提高了工作效率。 为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流， 通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。 客户收益 尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合 理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因 此通过简单调整即可适应的太保健康险业务。这样一来，一 方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管 理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的 扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司 可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效， 第 14 页 更有力。 各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了 人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要 的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务， 使补充医疗保险能够健康地发展。