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职工工伤事故报告表单位全称（盖章） ：法定代表人：单位地址社会保险登记证编号受伤害居民身性别份证号码职工姓名社会保障卡号职业 / 工种 /参保情联系电话工作岗位况事故时间年月日时分诊治时间年月日时事故地点是否报警 /安全事故报告受伤原因诊治医疗机构名称受伤部位报告人报告联系电话姓 名时间事故经过简述：现场证明人或知情人员调查核实情况：说明： 1、工伤事故发生后，用人单位应当及时（重大伤亡应当在24 小时内）向参保地（或注册登记地）人力资源社会保障行政部门书面报送，市直、市开发区的用人单位可传真至： - 。2、本报告表作为申请工伤认定的审核资料，由人力资源社会保障部门留存；3、用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、 鉴定为职业病之日起 30 日内，向人力资源社会保障部门提出工伤认定申请。 如未在上述规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。