1、女性失禁女性失禁 与 TOTTOT手手术 女性失禁女性失禁 Female urinary incontinence定定义/病病发率率解剖解剖学、生理、生理学分分类危危险因素、病理因素、病理学诊断法法治治疗手手术 麻醉法麻醉法尿失禁定义发病率 解剖学上的构造分类尿失禁尿失禁 (Urinary Incontinence)(Urinary Incontinence)是什是什么?1)1)无意无意识的的2)2)小便的流出小便的流出,其成其成为社社会性的或性的或卫生性的生性的问题的的状态(ICS;(ICS;世界尿失禁世界尿失禁学会)Urine leakage seen during examination
2、this may be urethral or extraurethralAbrams P,et al.NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78Abrams P,et al.NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78女性尿失禁女性尿失禁:世界上世界上发病率病率：因年龄增加 N=27,936.N=27,936.Hannestad YS,et alHannestad YS,et al.J Clin Epidemiol.J Clin Epidemiol.2000;53(11):1150-1157.2000;53(11):1150-1157.发病率发病率：3
3、0岁以上4060%全世界大约一亿以上的女性在烦恼美国1700万人诊断，治疗及美国 1700万名 诊断,治疗 及 附加费用约195 亿美元（2000年)肥胖肥胖分娩老化老化参考文献参考文献RC,Norton PA.RC,Norton PA.Obstet Gynecol Clin North Am.Obstet Gynecol Clin North Am.1998;25(4):723-746 1998;25(4):723-746.尿失禁:3大原因排尿排尿关联的疾患的疾患SUIMixedSUI/UUIUUIOveractiveBladderFrequency(8/days)Urgency最多的排尿障
4、碍有如下三类：-过敏性膀胱敏性膀胱 (OAB-UUI急迫性尿失禁急迫性尿失禁)-腹腹压型尿失禁型尿失禁 (SUI)-混合型尿失禁混合型尿失禁(MixedSUI/UUI)尿失禁:种类和发生原因生原因121.1.压力性尿失禁力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence)腹腔内压力突然增大时，膀胱压力比尿道压力更大，小便遗漏的现象 防止小便遗漏，起到支撑尿道作用的骨盆肌肉变弱，下垂收紧尿道的能力下降多次分娩,诱发气喘一样的持续性的咳嗽的疾患或肥胖,和闭经一起出现.2.2.急迫性尿失禁急迫性尿失禁(Urge Urinary Incontinence)(Urge Urinary I
5、ncontinence)因膀胱的不安定，导致小便在膀胱内存满的过程中排尿肌无意识的收缩，从而导致尿失禁的产生随着年龄的增长，膀胱的变化随着年龄的增长，膀胱的变化细胞细胞神经传达障碍神经传达障碍膀胱的机能下降膀胱的机能下降膀胱的膨胀力减小膀胱的膨胀力减小收缩及储存能力减小收缩及储存能力减小 膀胱不安定膀胱不安定急迫性尿失禁急迫性尿失禁膀膀胱胱壁壁细胞细胞OAB(OAB(UUI)UUI)SUISUIMixedMixed原因原因膀胱不稳定，小便在膀胱内存满的过程中排尿肌无意识的收缩腹腔内压力突然增大时，膀胱比尿道的压力更大，小便溢出的情况过敏性膀胱和压力性尿失禁的原因相结合的情况症症状尿频,尿急,急
6、迫性尿失禁,夜尿多大笑或咳嗽的时候,提重物的时候,散步或蹦跳的时候遗漏小便的情况.尿频,尿急,急迫性尿失禁,夜间尿频,腹腔内压力突然增大时的无意识的小便遗漏性性别年年龄过敏性膀胱患者的 56%是女性44%是男性女性 49%男性 8%尿失禁患者中 女性为 29%,男性为 19%UI发生:原理1 1 压力力传导理理论（the pressure transmission theorythe pressure transmission theory）1961年Enhorning提出压力传导理论是尿失禁的发病机制最初理论，指出正常控尿的妇女尿道近端始终位于腹腔内，盆底支持不足时，膀胱颈及近端尿道出现过度
7、活动的症状，当膀胱颈和近段尿道低于盆底时，腹压增加时,压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱压大于尿道压，因此，发生尿失禁。压力性尿失禁患者的常见病因膀胱底和尿道正常位置是与压力传递有关，膀胱底和尿道正常位置是与压力传递有关，压力自腹内均压力自腹内均等加在膀胱底和尿道近段，对尿控至为重要等加在膀胱底和尿道近段，对尿控至为重要。压力传导理论压力传导理论尿失禁的流体力学原因可分为三种：储尿期膀胱内压力过高，如不稳定膀胱、低顺应性膀胱、逼尿肌反射亢进；储尿期尿道压力过低，如膀胱颈关闭功能不全、尿道外括约肌关闭不全、尿道支托组织功能不全、冰冻尿道及尿道粘膜萎缩等；膀胱压力过高合
8、并尿道压力过低，如真性压力性尿失禁、不稳定膀胱合并不稳定尿道。早期手术治疗的目的在于提高膀胱颈的位置，恢复正常的解剖位置。2 2 女性盆底女性盆底结构解剖解剖学的的“吊床吊床”假假说（the hammock hypothesisthe hammock hypothesis）20世纪90年代，尿失禁的发病机制转向盆底肌肉、筋膜和脏器协调作用的研究，主要理论除Petros和Ulmsten提出的“整体理整体理论”外，还 有 1994年 DeLancey提 出 的“吊 床 假 说（the hammock hypothesis）”。该理论是将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构。女
9、性盆底结构解剖学的“吊床”假说当腹压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，是尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排除。如果这些起支持作用的“吊床”被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。这个手术是以上两个的理论为基础提出的，认为中段尿道是手术治疗压力性尿失禁的关键，控尿手术重在恢复尿道支持功能而不仅仅是尿道位置。吊床假说（DaLancey1994）阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。HypermobilityHypermobilityDue to defects in the
10、supportive structure -Pubourethral ligaments(mid-urethra)-Suburethral vaginal hammock,endopelvic fascia -Collagen fibers interconnecting the above structures -Levator ani muscles tone/contractilityBSBSU“integraltheory”ADisorderofPubourethralligament:oneofprimarycausesofstressincontinencePetrosandUlm
11、sten1996,themid-urethrashouldbesupported,notelevatedinordertocureSUIeffectively.developedtheTVTprocedure,whichinvolvesplacingalooselyknittedsyntheticpolypropylenemeshslingTheslingisheldinplacebyfriction,notsutures.排尿功能的解剖排尿功能的解剖学基基础瓶塞假塞假设/水封理水封理论the bottle plug the bottle plug hypothesishypothesisth
12、e water seal theorythe water seal theory决定尿道关闭的三个主要因素决定尿道关闭的三个主要因素粘膜丰富而形成的皱壁，以及粘膜下丰富的静脉丛和输送结缔组织均起尿道闭合作用。ISDISDOrganic ISD(Intrinsic urethral damage)1.Postmenopausal hypoestrogenic state 2.Pelvic surgery or trauma-neuromuscular changes -poor mucosal coaptation 3.RadiotherapyFunctional ISD(Ant.vaginal
13、 wall laxity)Rotational descent of the posterior wall of the urethra -opens the proximal urethra&bladder neck -incontinence (Mostwin et al)Normal ClosureAbnormal Closure1.Urethral position theory(Goran Enhornig,1961)-Retropubic urethropexy(Burch)2.ISD/Open bladder neck(McGuire)-Bulking agent injecti
14、on3.Hammock hypothesis(John DeLancey,1994)(Backboard theory);bladder neck,prox.Urethra:ant.vag wall&endopelvic fascia :Sling procedure4.Integral theory(Ulmsten,Petros,1992);pubourethral ligament MIS(TVT,SPARC,TOT)根据各理论总结的手术治疗方法尿失禁诊断(没有尿有尿动力力检测仪的情的情况)1.病例 *必要时做 Voiding diary(frequency-volume chart)记录
15、2.让患者排出小便(实施小便检查)3.检查问诊(dorsolithotomy position)1)Supine empty stress test（排尿日志）（排尿后进来检查）2)Check residual urine 确认残尿量 3)妇科检查 4)神经学检查 5)Q-tip test4.Filling cystometrogram using Foley 14F,N/SFilling cystometrogram using Foley 14F,N/S 1)100ml以下 有排尿感;应为OAB 2)100ml以下 如pain感觉很大（痛感），应为 IC（间质性膀胱炎）*1),2)的情况时
16、考虑 Cystoscopy（膀胱镜检查）!3)Check 1st sense（初次排尿感）,2nd sense（马上要去排尿）,3rd sense（不能忍受，强烈需排尿）4)到maximum 300ml为止，慢慢地 filling之后 VLPP（压力）r check (erect/standing position)为尿失禁诊断的外来汉字评价历史史记录,包含包含药物物疗效效评估估 体格体格检查：综合合/妇科科/神神经科科 Q-tip test尿道活尿道活动性性评估：棉估：棉签试验 实验室室检测：验尿尿 /尿液培尿液培养及敏感性及敏感性排泄排泄评估：排泄估：排泄时间/排泄量排泄量 Cathet
17、erized PVR Catheterized PVR 置管置管残余尿余尿 膀胱充盈膀胱充盈评估估：:Bladder sensation/1st desire vol.膀胱敏感度/第一次欲排尿尿量 Maximum bladder capacity.最大膀胱容量直接直接检查：在咳嗽：在咳嗽与情情绪激怒刺激情形下尿量激怒刺激情形下尿量遗漏漏 生活生活质量量评估估诊断项目:,商商谈：腰椎：腰椎损伤，过去骨盆手去骨盆手术，神，神经症症状，生，生产历史，史，药物，停物，停经。:,/诊疗：膀胱：膀胱肿瘤，直瘤，直肠肿瘤，有瘤，有/无无:,检查室室检查：尿：尿检查，尿微生物，尿微生物检查:50cc排尿后排尿
18、后残尿尿检查：50CC50CC以下以下正常正常(,)排尿日志（排尿量，次排尿日志（排尿量，次数，吸收量），吸收量）Q-tipQ-tip棉棉签试验(30-hypermobility)Stresstest运动过度Padtest(1-hourtest)15500mL1,1gPad 检查前15分钟吸收500ML水份一小时后实施，重量1g以上pad增加时阳性Urodynamicstudy尿流动力学检查 尿失禁症配套设备 tray,bowel,long force,urethral catheter尿道导管 1/rectal catheter直肠导管 50cc syringe 50cc注射,nelaton
19、 8F 1；导尿管 8F urine cup 尿液杯 surgical jelly(with)lidocaine 手术用利多卡因凝胶Q-tiptest棉签试验 利用消毒的棉棒擦润滑剂通过尿道插入膀胱入口对比平常和使用腹压时的棉棒角度变化，棉棒的角度大于3030度以上度以上时，可判断尿道的过度运动 Stress test=C.L.P.P Stress test=C.L.P.P 压力力测试=咳嗽咳嗽诱导漏点漏点压力力测定定膀胱内储存部分尿液，使患者有排尿感，诱导其咳嗽诱导患者咳嗽(100 CmH2O)(ValsalvaLeakagePointPressure)漏尿点漏尿点压力力测定定TheVLPP
20、Study去除残余尿后，在膀胱内填入 200-300 ML-坐位或站立姿势(45-90)-给患者腹部施加压力-确定尿失禁的部位V.L.P.PrandC.L.P.P(VLPP)诊断尿失禁，是必需的诊断测试方法 内因性尿道括约肌不全)stress incontinence(SUI:压力性尿失禁)是区分的重要因素.是逐渐增大腹压时，出现尿失禁所需的最低腹压值.括约肌功能障碍(ISD)VLPP60cmH2Overylowclosurepressure最低关闭压力 60 cm水柱(15ml/sec,15ml/sec,最高排尿速度最高排尿速度应在在总排尿排尿时间的的 30%30%内，应达到到5 5秒秒 O
21、utlet Evaluation Outlet Evaluation-Urethral pressure studies(尿道尿道闭锁压力力),Leak),Leak Point Pressure (Point Pressure (遗尿尿压力力检查）确确认尿道机能尿道机能,确确认SUI or ISD(SUI or ISD(内在括在括约肌机能障碍肌机能障碍)与否否 ,主要使用主要使用LPPLPP Identification and Characterization of Neuropathy -Sphincter-EMGSphincter-EMG腹腹压型尿失禁型尿失禁 治治疗法法Various
22、Treatments modalitySurgeryMid-urethral Sling mesh OP(TOT/TVT-O/TVT)BR protocolViktrupL,etal.CurrMedResOpin2003;19:485-90Non-Surgical TreatmentNon-Surgical Treatment(非手非手术方法方法)Surgical TreatmentSurgical Treatment(手手术的方法的方法)Pelvic Floor Muscle TrainingPelvic Floor Muscle Training 盆底肌肉训练Biofeedback Bio
23、feedback 生物反馈 Electrical StimulationElectrical Stimulation电刺激 MedicationMedication 药物治疗 Anterior ColporrhapyAnterior Colporrhapy 阴道前壁修补术Bladder neck ColposuspensionBladder neck Colposuspension 膀胱颈悬吊术Sling OperationSling Operation尿道悬吊术TVT or TOTTVT or TOT 最重要的是准确判最重要的是准确判断患者有无必要做尿失禁手患者有无必要做尿失禁手术。手手术治
24、治疗的根据的根据 (AUA,1997):Clinical guidelines for the surgical Tx.of female SUI -Retropubic urethropexies/Suburethral slingsRetropubic urethropexies/Suburethral slings ;the most effective surgical Txmost effective surgical Tx.for SUI -Needle suspension surgery/A-repairNeedle suspension surgery/A-repair ;s
25、ignificantly less successfulless successful(AUA 结论):Surgery:Surgery can be a first-line treatmentfirst-line treatment for female SUI(ContemporaryOb&GYNVol49SpecialissueApril152004,P33)IndicationofSUIOP疑疑为尿失禁的尿失禁的检查方法方法1.患者的自我感觉症状1.只感觉到压力性尿失禁(SUI)症状的2.混合性尿失禁(Mixedtype)(SUI)膀胱充满，腹压上升，尿失禁诱发/检查衬垫等 cough
26、 stress test with full bladder)通过客观性检查，可以证明的情况 2.由此给患者的日常生活及社会生活带来障碍的 手术治疗种类 A.Hypermobilityincontinence剧烈运动尿失禁剧烈运动尿失禁1.Abdominalsurgery腹部手术:1)Retropubiccolposuspension耻骨后悬吊术a.MMKoperation.（马歇尔-马凯蒂-克兰茨）方法:压迫性尿失禁手术b.BurchcolposuspensionBurch术2)Paravaginalrepair.阴道旁修补术2.Vaginalsurgery:阴式手术1)Ant.Colpor
27、rhaphywithKellyplication阴道前壁Kelly折叠修补术2)Needlesuspension;Raz/Stamey/Pereyra针刺悬吊术;Raz/STAMEY膀胱颈悬吊术/Pereyra3)Paravaginalrepair阴道旁修补术4)MISMIS微微创手手术:TVT,SPARC,TOT:TVT,SPARC,TOT3.Laparoscopicsurgery腹腔镜手术B.Intrinsicsphincterdeficiency括约肌功能障碍(ISD)1.Slingoperation悬吊手术2.Periurethralinjection尿道周围注射药物3.Artific
28、ialurinarysphincter人工括约肌手术治疗SUI四个划时代术式1913年 Howard Kelly率先提出将矫治膀胱膨出的阴道前壁修补术，用于治疗SUI。就近利用自身组织，加强膀胱颈和近端尿道，后人称这类手术为Kelly手术。1937年Kenedy又增加了尿道下筋膜折叠缝合，称为Kenedy手术，实际上是Kelly手术变种。1949年Victor F.Mashall、Andrew Marchetti及Kermit E.Krantz报告了50例将膀胱宫颈筋膜作为尿道悬吊带，固定在耻骨后方软骨膜上治疗SUI的新术式，其中25例以往有手术失败史，82%疗效颇佳。最早的耻骨后膀胱颈尿道悬
29、吊术，后来学者将这三位专家名字的第一个字母放在一起称为MMK手术。1961年John C.Burch介绍了一种改良的MMK手术即将阴道筋膜固定在两旁的Cooper氏韧带上，后人将其称为Burch colposuspension。当时手术治愈率高，长期随访治愈率在68.9到88.0之间,被认为是评价手术治疗SUI的金标准。1996年Ulmsten提出了无张力阴道带（tension-freevaginaltape）TVT手术。几乎同时Petros 也提出经阴道吊带成形术（theintra-vaginalslingplasty，IVS）。此外，从腹壁向阴道的SPARC术也应运而生。手术治疗SUI四个
30、划时代术式TVT手术治愈率高，并发症低，损伤小，便于操作等特点，更为多数医生接受，它成为继Kelly的尿道下筋膜折叠缝合手术、MMK的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术、Burch的尿道旁阴道筋膜Cooper氏韧带固定术后又一划时代手术。它领导了在吊床理论指导下采用人工合成材料行尿道中段悬吊手术的“潮流”，一度成为妇科泌尿学和盆底重建外科学领域里的“时尚”。经过近十年的总结，TVT疗效可靠，已列入CDC关于SUI诊治指南之中，从而成为新的标准。1950-19901950-1990KellyPlicationKellyPlicationNeedleSuspensionNeedleSuspensionBurc
31、hBurchAutologousSlingAutologousSling1990s1990sTVTTVTRetropubicRetropubic2003-2003-TVT-OTVT-OTOTTOT?bladder neck suspension type KellyplicationRetropubiccolposuspension(Burch)sling typeAutologousrectusfascialslingoperationCurerates:67-97%Veryhighscoresofqualityoflifehavebeenreportedafterautologousrec
32、tusfascialslings.MidUrethralslingMesh类术式19961996年，年，UlmstenUlmsten 提出了提出了 无无张力力阴道道带手手术 （the tension-free vaginal tape TVTthe tension-free vaginal tape TVT）。）。几乎同几乎同时 PetrosPetros医生首先提出生首先提出 经阴道吊道吊带成形成形术 （the intra-vaginal sling plasty IVSthe intra-vaginal sling plasty IVS）。20012001年年EmmanuelEmmanuel
33、提出提出 经闭孔尿道孔尿道悬吊吊术由外而由外而内 （trans-obturator tapetrans-obturator tape，TOTTOT）Retropubic1)TVT(tensionfreevaginaltape)2)SPARCTVTintroducerneedleneedletipTVTvsTOT/TVT-OTVT手术虽然有优点，但存在膀胱穿孔，手术难度大，术后排尿困难等问题，后来进化为TOT手术方法TVT(Trans Vaginal Tape)(经阴道韧带悬吊术经阴道韧带悬吊术)TOT(Trans Obturator Tape)(经闭孔悬吊带术经闭孔悬吊带术)(TVTvsTOT
34、)尿道中段尿道中段悬吊手吊手术 TVT-23.5cm-16cmTOT1)为了增强松弛的耻骨尿道韧带，在耻骨直肠方皮肤的2个小切口与尿道中部阴道壁上12cm的切开部位，使用特别发明的 trocar，在尿道中部放置长且薄的聚丙烯网状吊带(polypropylene mesh band)后，通过耻骨后方的腔(retropubic space)伸出腹壁后，无张力，不缝合，在耻骨上部的皮下组织放置即可.2)手术后需通过膀胱镜来确认膀胱是否受损伤。TVTTVT问题点手柄通过的耻骨后方的腔是以静脉层(plexus)为始，骨盆内的大血管有受损伤的危险空间，为了设置吊带而让手柄通过时，会发生各种并发症。膀胱穿孔
35、 胃肠管损伤 血管损伤 神经损伤等的可能性 所以,为了设置sling，开发了更安全的通过方法，即经闭孔悬吊法(transobturator tape,TOT)(经闭孔穿透的理由)1.Potential benefits of avoiding retropubic space(avoiding retropubic space(耻骨后方骨后方)may include *Minimizing risk of bladder perforation,especially in patients who have had prior surgery *Minimizing of retropubic
36、 hematoma *Avoidance of bowel *Reduction in major vascular injury2.Potential benefits of the sling orientationsling orientation(I.e.,hammock shape)(水平位置)may include *Lower incidence of retention and/or de novo urgencyLower incidence of retention and/or de novo urgencyPubicPubicBoneBoneObturator vess
37、elsObturator vesselsIliac vesselsIliac vesselsNeedle trajectoryNeedle trajectorySurgical ConceptsSurgical Concepts3,5 cm3,5 cmBladder perforation after TOT(膀胱穿孔)Hermieuetal,20031caseHermieuetal,20031casebaldderperforationbaldderperforation Delorme,20032casesDelorme,20032casesbladderperforationbladde
38、rperforation Costaetal,20041caseCostaetal,20041casebladderperforationbladderperforation2casesurethralperforation2casesurethralperforationCystoscopyisnotnecessary?NewerMid-urethralslingOP“TOT”=Trans Obturator Tape=Trans Obturator Tape=Tension-free Obturator Tape=Tension-free Obturator Tape=Trans-Obtu
39、rator sub-urethral Tape=Trans-Obturator sub-urethral TapeTOT TOT 优点点(than TVT):(than TVT):1)Obturator A&V,N 无损伤危险，不用使用膀胱镜。2)比TVT手术更自然的悬吊机制(suspension mechanism)哪些患者施行TVT手术，哪些患者施行TOT手术？目前目前没有明确的界定，有明确的界定，但以前因腹部或骨盆手但以前因腹部或骨盆手术造成造成肠损伤风险的，或接受的，或接受过骨盆放射骨盆放射线治治疗，或非常，或非常肥胖的人肥胖的人员 选择TOT有一定的益处。经闭孔穿透的 2 种类手术:
40、TVT-OvsTOTOutside-in(TOT)(优点)Less dissection-Less ISD/Less tape migrationAnatomically less injury of Ant.br of the oburator A理论上没有 Bladder perforation-No cystoscopy(缺点)Inner thigh discomfort or pain(Tip)POP-Drop-RoatationInside-out(TVT-O)(优点)手术后 Muscle Pain 少(缺点)Wide dissection-ISD 提高 Tape migration
41、Potential injury of Ant.brance of the obturator A or deep dorsal nerve of the clitorisThe possibility of vaginal wall&urethral injury(Tip)必须在Index finger guide指引下palpation needle tip 导出手柄尖端经闭孔孔悬吊吊带术对比经闭孔无孔无张力尿道中段力尿道中段悬吊吊术2 2经闭孔穿透(out-In vs In-out)(out-In vs In-out)方法方法:利用7 7具具 fresh frozen cadaversf
42、resh frozen cadavers来进行行 TOT手术。inside-outinside-out(TVT-OTVT-O,Gynecare)and outside-inoutside-in(MonarcMonarc,AMS)结果果:1.Inside-out techInside-out tech.were significantly closercloser to the obturator canal than with the outside-in method(1.3cm vs 2.3cm,p0.0011.3cm vs 2.3cm,p In)1.设计切切开线，以便，以便在在阴道前壁和
43、道前壁和会阴部部插入入2.把穿刺把穿刺针沿切沿切开线穿穿过3.把吊把吊带挂到手柄的尖挂到手柄的尖端，端，插入体入体内4.对侧也以同也以同样的的方法方法插入体入体内5.确确认吊吊带悬吊的高度吊的高度6.剪掉多余部分，剪掉多余部分，缝合切口合切口TOT实际手术的技巧TOT OP technique and tips经闭孔悬吊带术技术与技巧TOT手术中最重要的部分（减少合并症的方法）正确掌握尿失禁手术的指症神经，血管，膀胱等周围组织损伤最小化Mesh使用-手术后粘膜，皮肤缝合要慎重1.1.截石位大腿充分外展的体位，局部肌肉截石位大腿充分外展的体位，局部肌肉 伸展，穿刺伸展，穿刺组织组织薄薄层层次次清
44、清楚楚2.不要穿入耻骨后隙，损伤膀胱和尿道可 能性小3.紧贴耻骨下支及闭孔内侧边缘穿入4.穿刺始终局限于会阴区；不宜过深(TOT)手术准备 针数与网 片Confirmemptybladder术前排空大小便 full voiding插入导尿管 residual urine out耻骨弓上的区域把(suprapubic area gentle squeezing)使用导尿管排出残余尿ballooning鼓胀:5cc 适当 导尿管 ballooning 注入10cc 时为节点 导尿管 line的 poor management治理不善(traction urethral mucosal irrita
45、tion尿道局部激性)达不到预期值 诱发urethral erosion尿道细菌侵蚀 手术后 hematuria血尿症的原因 手术患者 Position 1.1.Hip臀部:hyperflexion(屈曲过度)2.lithotomy时，确认臀部左右平衡3.确认臀部是否到达手术台的末端静脉麻醉(propofol)1.Preop;Atopine IM prn)midazolam or valium PO/IM 2.Induction(麻醉诱导);bolus side IV -0.2mg/kg(0.15-0.25mg/kg)-60kg 标准 12ml 静脉注射后 每分钟注射 2-5ml/min 3.
46、Maintenance;propofol continuous IV by autoinfusion autoinfusion pump pump 1cc/kg/hr 1cc/kg/hr prn)Ketorolac tromethamine side IV with POA set 经闭孔悬吊带术中局部麻醉在韩国做 TOT手术时，不需要麻醉科医生，有 local anesthesia就很充分，伴随其它手术时，有 Propofol的 continuous infusion就足够了.但是，必须施行基本的 monitoring，必须准备好紧急情况时所必须的最少的 set等待止血剂所需的 510分钟的
47、程度，同时准备手术Advantage of tumescent solution.抽脂麻醉止痛液抽脂麻醉止痛液优势 1.Anesthetic effect potentiation(麻醉效果强化)Intraop.And Postop.Prolonged Pain control (手术中以及手术后，延长疼痛控制)2.Hydrodissection for seperation of tissue plan 容易剥离组织 3.Vasoconstriction for bleeding control 流血控制中收缩血管经闭孔悬吊带术中局部麻醉20cc注射器10cc2%LidocaineHCl(1
48、0cc2%盐酸利多卡因盐酸利多卡因10ccNSS+0.2ccEpinephrine(0.2cc肾上腺素肾上腺素)切开部位使用 pen marker记号笔 (经EO gas环氧乙烷气体消毒过的黑色油性笔&金属尺)在手在手术台支台支开腿腿时 thigh foldthigh fold大腿交叉各大腿交叉各个 markingmarking标示示(护士培士培训)markingmarking标示的示的两侧 thigh foldsthigh folds阴蒂平蒂平齐与水平水平线 clitoris level clitoris level 的的 horizontal linehorizontal line交叉，用
49、金交叉，用金属尺准确地表示尺准确地表示 用金用金属尺尺标示示时，不要用力按，不要用力按压，要，要轻轻的按的按标尺尺划线.(如按如按压 markingmarking的的话，levellevel 制法制法会产生差生差异)marking 后可直接 thigh fold incision incision时 必须测量多次 bone，obturator foramen的内侧下部的 satety zone，引导 needle)阴道内切开-用阴道牵引器(vaginal retracto 把后阴道壁向下方拉，露出前阴道壁-为了顺利剥开阴道粘膜，在切开部的周围注射 N/S 含有 solution-由urethr
50、a meatus开始的 1cm的下方 2cm vertical incision82尿道-阴道optimal wall thickness.最佳的管壁厚度 粘膜层太厚 尿道损伤(致后期的细菌侵蚀)膀胱穿孔 粘膜层太薄 阴道壁撕裂 致将来网片组织隆起进针旋旋转环节指指针 84调节尿道张力的(Tension Adjustment）重要性虽然还需要对更多的 case进行跟踪调查，但是中部尿道悬吊手术后，尿路闭锁时，mesh 松弛或摘除后，症状好转 dramatic，发生持续性或再发型尿失禁时，通过mesh shortening手术可解除尿失禁症状，中部尿道悬吊术 mesh tension具有相当重要
免费区 
