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1、.个人基本信息表姓名：编号-性别1男 2女9 未说明的性别0 未知的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2 非户籍民族01汉族 99少数民族血型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH ： 1 阴性 2 阳性 3 不详/文化程度1研究生 2大学本科3 大学专科和专科学校4 中等专业学校 5技工学校6 高中 7 初中8小学 9 文盲或半文盲 10不详0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1 专业技术人员2 办事人员和有关人职业员 3商业、服务业人员4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5 生产、运输设备操作人员及有关人员6 军人7 不
2、便分类的其他从业人员8 无职业婚姻状况1未婚2已婚3 丧偶4 离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用1城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗/支付方式4贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8其他药物过敏史1无2 青霉素3 磺胺4 链霉素5其他/暴 露 史1无2 化学品3 毒物4 射线/1无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中疾病8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12职业病13 其他 确诊时间年月 / 确诊时间年月 / 确诊时间年月既 确诊时间年月 / 确诊时间年月 / 确诊时间年月往史手 术1无2 有：名称 时间/
3、名称时间外 伤1无2 有：名称 时间/名称时间输 血1无2 有：原因 时间/原因时间父亲/母 亲/家 族 史兄弟姐妹/子女/1无 23 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中高血压8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称1无残疾2视力残疾3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾残疾情况6智力残疾7 精神残疾8其他残疾/厨房排风设施1 无2 油烟机3 换气扇4 烟囱生活环境 *燃料类型1 液化气2 煤3 天然气4 沼气5 柴火 6其他;.饮水1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4 河湖水5 塘水6 其他厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式3 马桶4 露天粪坑5 简易棚厕禽畜栏1无2 单设3 室内4 室外;.