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第 1 页 共 6 页 中华慈善总会申请书 范本 第 2 页 共 6 页 中 华 慈 善 总 会 “慈善医疗济困行动” 慈善基金补贴额度申请表 申请单位名称 单位级别 贫 困 县 是 否 第 3 页 共 6 页 承担社会救助工作 是 否 地 址 邮 编 院 长 姓 名 联系电话 联系人 姓名 联系电话 第 4 页 共 6 页 申请单位概况 经营范围描述 科室设立情况描述 申请设备名称（可填多项） 申请使用基金补贴额：人民币 万元 申请单位意见意见 第 5 页 共 6 页 省慈善总会 审 批 意 见 卫生主管部门 审 批 意 见 中华慈善总会 第 6 页 共 6 页 审 批 意 见 审批使用基金补贴额度：人民币 万元