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1、.脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血的临床观察河南省通许县人民医院神经外科 刘东医 邮编475400 电话13837863657 【摘要】 目的 探讨腰穿置管脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血（SAH）的临床价值。方法 对60例SAH患者在内科常规治疗的基础上，用16号硬膜外穿刺针于L3，4间隙穿刺置入硬膜外导管，接一次性输液管及引流袋，持续引流，引流速度14（平均3）滴/min，引流量度100400（平均250） ml/d。引流37（平均5、6）d后拔管。结果 腰穿置管脑脊液持续外引流患者的头痛缓解时间、意识清醒时间、头颅CT示积血清除时间和颅高压恢复正常时间明显缩短，治疗过程中发生脑积水、再次
2、脑出血、继发性脑血管痉挛等并发症发生率及治疗无效和死亡病例明显减少。结论 脑脊液持续引流为SAH病人提供了一种安全、有效、方便的治疗方法。 【关键词】 腰穿 脑脊液 蛛网膜下腔出血；腰池脑脊液引流SAH是神经科常见急危重症之一,致死、致残率高,内科保守治疗效果较差。 目前广泛采用的经腰穿脑脊液置换术能加快蛛网膜下腔积血的清除速度,对缓解头痛、减少继发性脑血管痉挛及其他并发症的发生等有较好的作用，但引流放液量有限,且需反复腰椎穿刺，效果不十分满意。采用腰穿置管脑脊液引流术遵循脑脊液循环的生理机制,每天引流脑脊液量大,积血的清除速度快,减少并发症、改善预后。我院于2008年至2009年对60例SA
3、H患者进行了脑脊液持续引流术的治疗，取得了很好的治疗效果，现将治疗效果分析如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组60例均符合SAH确诊条件60例SAH患者中，男23例，女37例，年龄14-68岁，平均47岁。头痛是SAH患者最常见的症状之一，疼痛程度不等。60例患者中有头痛者50例（83.3%）、有意思障碍者33例（55%）、有精神异常者17例（28.3%）、有抽搐者13例（22.2%）、有偏瘫者20例（33。3%）、有偏身感觉障碍的10例（16.7%）、有视乳头水肿者12例（20%）、有双侧瞳孔不等大者10例（16.7%）、有血压、脉搏、呼吸等生命体征不稳定者6例（11.1%）、有脑膜刺激
4、征者56例（93.3%）、腰穿及CT均提示有血性脑脊液者60例（100%）。1.2 方法患者发病后0.5h-8d内入院治疗，治疗方法除按常规性药物保守治疗外14例行血肿清除术，均于患者入院后3h-3d内病情稳定后行L3.4椎间隙穿刺放置硬外麻醉包引流管壹枚。术后观察其头痛、意思障碍、下肢运动及感觉障碍、大小便障碍、腰部异常感觉、血压、呼吸、脉搏、瞳孔、引流速度及引流量等指标，决定引流管留置时间，如脑脊液颜色较红提示SAH出血量较多，可根据病情调整引流速度，经引流脑脊液由红色转为棕色逐渐变为淡黄色或无色时可拔出引流管。精品.1.3 治疗效果（1） 治愈：患者神经系统症状、体征基本消失，未遗留后遗
5、症，恢复生活自理及轻体力劳动，出院时脑CT扫描去脑积水现象。（2）好转：遗留少许神经系统体征，如肌力III-IV级，患者肢体麻木/言语含糊等，生活能自理，脑CT扫描无或轻度脑积水现象。（3）未愈：病情无改变或仅少许好转，生活不能自理。（4）死亡。2 结果2.1 在60例SAH患者中治愈37例（61.1），好转17例（27.8），未愈例，死亡例（11.1），其中例出血灶位于脑干，另4例出血位于内囊，出血量4560ml，伴第三、第四脑室铸型。2.2 头痛60例患者中脑积液置管引流术后均表现头痛较术前明显缓解（100%），同时头胀、头部沉重感均有缓解。2.3 意思障碍33例伴有意思障碍者中，行脑脊液
6、引流术后6-24h内出现意思障碍有明显好转，同时伴有认知力、定向力、记忆力、言语功能逐渐恢复。2.4 下肢感觉与运动障碍60例患者中除6例死亡之外，其余54例患者均未出现脑脊液引流术后发生新的下肢运动障碍与感觉障碍，而原有的肢体运动或感觉障碍有逐渐好转。2.5 脑脊液压力根据出血量及患者临床症状的不同，适量应用20%甘露醇降低颅内压治疗，54例存活患者分别在2-5d内脑脊液压力被控制在正常压力范围内。2.6 脑积水出院时脑CT扫描提示轻度脑积水9例。 3 讨论 蛛网膜下腔出血后，血液在颅底或脑室发生凝固，造成积液汇流受阻，可引起急性阻塞性积水；血液中的血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，可逐
7、渐出现交通性脑积水及脑室扩张；血液释放的血管活性物质，如氧合血红蛋白，5羟色胺，血栓烷A2，组胺等刺激血管和脑膜，可引起血管痉挛和蛛网膜颗粒粘连，严重者可出现脑梗死和正常颅压脑积水。因此，迅速清除积血，清除红细胞破坏所释放的血管活性物质及大量红细胞破坏产物，可有效预防脑血管痉挛及脑积水的发生，改善患者的预后，是降低死亡率及致残率的关键精品.。实践证明，本组采用持续腰池脑脊液引流，可有效清除积血，降低血管痉挛及 脑积水发生率，提高患者的生存质量。而且引流组无颅内感染发生，无穿刺导致的脊神经根损害，无脑疝发生，未增加再出血率。可见，本方法治疗SAH是安全、有效、可靠的。由于此方法尚未在临床广泛普及
8、，有许多问题有待探讨。我们的经验是：（1）严格选择适应证，除血液病、颅内肿瘤、穿刺点感染、抗凝治疗合并症等引起的SAH外，临床常见的动脉瘤和脑血管畸形等所导致的非危重型SAH均可选择应用。（2）治疗时机选择也很重要，Handa等研究指出，出血后72 小时 内清除出血可有效降低血管痉挛的发生，因此，本方法宜考虑SAH 后13 d内进行。（3）应严格无菌操作，控制引流量及引流速度，在生理状态下，成年人脉络膜分泌脑积液的量是每分钟0.3 ml，一日总量约400500 ml，有文献报道，每小时引流量宜在10 ml。因此我们认为引流量每日平均在250 ml（100400ml）是比较安全的。引流速度可控制
9、在平均3滴/min（14滴/min）。总之，通过本组分析，我们认为持续腰池脑脊液引流治疗SAH，能迅速清除积血，有效预防脑血管痉挛及脑积水的发生，从而改善患者的预后，为SAH病人提供了一种安全、有效、方便的治疗方法。 近年来， 国内开展了腰穿脑脊液置换术、侧脑室穿刺引流并脑脊液置换术及微创锥颅侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向持续外引流术治疗蛛网膜下腔出血并脑室明显积血的患者,其克服了传统内科治疗的许多不足之处,对缓解头痛、脑血管痉挛,防止脑积水有明显疗效。但是侧脑室穿刺引流并脑脊液置换术要求严格的无菌操作,否则造成中枢神经系统的严重感染则后果不堪设想。本组采用的方法简单方便、易于操作，尤其基
10、层医院可广泛开展。使整个治疗过程中只需一次性微小针道创伤, 降低了感染的发生率, 延长了带管时间,本组无1 例发生中枢系统感染。熟练者数分钟即可完成穿刺过程, 所有操作均在床旁进行。该法同腰穿脑脊液置换一样, 存在诱发再出血的可能, 但我们未发现, 其原因可能为: (1)开始操作时, 缓慢释放脑脊液, 确保颅内压的平稳过渡。(2)主要以颅内压为依据, 尽量减少脱水剂的用量, 避免颅内压的较大波动。(3)在正常颅内压下, 血压可适当严格控制。(4)止血药的积极使用。(5)该法通过降低颅内压、清除积血, 减少了脑血管的痉挛。另外该法有效地缓解头痛和烦躁, 对防止再出血也有一定的意义。本组研究未发现
11、1例患者出现治疗相关性不良反应，证明该方法使用安全，是临床可普遍采用和推广的方法。【参考文献】 1 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点J.中华神经科杂 志,1996,29(6):379-380. 2 王维治,罗明祖.神经病学M.第4版.北京:人民卫生出版社,2001.149. 3 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)J.中华神经科杂志,1996,29(6):381-383. 4 王线治,刘旭红.蛛网膜下腔出血动物模型的人上脑脊常委会置换方法实验研究J.临床神经病学杂志,1999,12(6):329. 5 Handa Y,Weir B A K,Noskom
12、,et al.The effect of tining of clot removal on chronicvasospasm in a primate madelJ.J Nenrosurg,1997,64(4):591-603. 6 Ronald A H.Cerebrospinal fluid leak following a coustic neuroma removalJ.Laryngoscope,1994,104:40-58.精品. 7 王维治.神经病学M.第5版.北京：人民卫生出版社，2005：152155. 8 谭绪云，肖春明，张定平，等.侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液引流术治疗蛛网膜下腔出血J.中国临床神经外科杂志，2007，3(12)：173174. 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品