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第 1 页 共 3 页 中华联合索赔申请书 范本 第 2 页 共 3 页 索 赔 函 中华保险股份有限公司北京分公司： 我（司）在贵司承保的 险。于 年 月 日 发生 事故。 现我（司）在 提出索赔。 我司同意以 （币种） 元 （大写： ）作为最终 索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故 应承担的赔偿责任依法解除。 请贵司以 进行赔付。 开户行： 户 名： 帐 号： 索 赔 人： 第 3 页 共 3 页 索赔日期：