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1、清远职业技术学院学生心理健康调查表院(系):外语与经贸学院班级 :12 级国贸 2 班 班级人数: 511、 察觉到班上哪个独来独往的同学?姓名:张发娣 ( B )()()()()()A、经常独来独往B、与同班同学相处良好,只有偶尔独来独往C、很少与班上同学接触,但与其他班同学或同乡相处良好2、 察觉,最近哪个同学情绪、行为反应异常?姓名:黄启聪 ( A)()()()()()A、日常上课表现变化较大B、日常宿舍内务有较大的变化C、情绪低落,流泪哭泣,有想轻生的言语或行为3、 班上,最近哪个同学因为恋爱而受困扰?他又是怎样处理的?姓名:()()()()()()A、有和同学或朋友述说,减轻压力B、
2、没有,假装没事发生C、假装没事发生,但常会沉默D、沉默,独自哭泣4、 班上,最近哪个同学表示学习压力很大?姓名:林创洲( A)()()()()()A、心情调节较好B、觉得食欲较差,睡眠质量不好,头痛C、觉得记忆衰退,胸闷D、觉得心情暴躁,不由自主的哭泣5、 班上,哪个同学经常说:“很无聊”、“很闷”“很烦”之类的言语?姓名:原因:姓名:原因:姓名:原因:6、 班上,哪个同学是大家评价都不太理想的?姓名:原因:姓名:原因:姓名:原因:7、 班上,哪个同学是经常迟到、早退、课堂纪律较为散漫?姓名:原因:姓名:原因:姓名:原因:8、 班上,哪个同学经常躲在宿舍上网,很少参加班上或学校的实践活动?1姓
3、名:原因:姓名:原因:9、 班上,哪个同学经常不吃饭,而是选择吃零食?姓名:12、班上,哪个同学经常无故缺课,表示去参加社会实践的?姓名:13、班上,哪个同学近期家里发生突变?例如,亲人离世,亲人患病等。姓名:14、班上,哪个同学财物被骗或被盗?姓名:16、班上,哪个学生特别喜欢炫耀自我?例如,家里经济富裕,很多追求者等?姓名:17、班上,哪个学生特别自卑、内向?姓名:张发娣,18、班上,有没有同学对某位老师的评价不太理想?姓名及其原因:19、最近班上有没有同学发生严重的人际冲突?冲突双方是,导致冲突的具体事件是,目前情况。注意: 1、此表由学院心理中心统一印发,心理委员必须认真如实地填写班级情况。2、在每月的28 号前,必须上交到各系部的负责人手中。填表心委:黄伟兵填表日期: 2012 年 12 月 14 日班主任审签:辅导员审签:2