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1、主动脉夹层初步评估的评分标准及应用陈云鹏 徐坚 董志兵 王审 张济富主动脉夹层(Aortic dissection，AD)严重危害人类健康和生命，因生活及饮食习惯的改变和诊断手段的发展，其发病率及诊断率呈逐年上升趋势1。AD起病急，病情凶险，临床表现复杂，漏诊、误诊率高，因此早期诊断、及时处理至关重要2。本研究则着重于确定与AD病例的相关因素，在此基础上建立早期初步评估AD的评分标准并验证它的效能，现报道如下。1 对象和方法1.1 对象 选取2006年10月至2009年10月因胸背痛而来温岭市人民医院和杭州市第一人民医院急诊科就诊的182例患者，将其中确诊为AD患者90例作为观察组，将其余疑似
2、AD患者92例作为对照组。90例AD患者均通过胸腹主动脉三维CT血管成像(CTA)或磁共振(MRI)检查确诊，其中男63例，女27例，年龄25-79岁。Stanford分型分A型63例(72.5)，B型27例(27.5)。对照组中男50例，女42例，年龄2382岁。均通过CTA或MRI排除，其中确诊冠心病不稳定心绞痛57例、急性心肌梗死15例、原发性高血压5例、心肌病5例、急性心包炎3例、急性胸膜炎3例、肺炎2例、非器质性心肺疾病2例。另选择同期因胸背痛在温岭市人民医院及杭州市第一人民医院是急诊患者80例用于AD评分标准的效能验证，男50例，女30例，年龄2582岁，平均（56.811.3）岁
3、。1.2 评分标准的建立及验证 将观察组和对照组患者临床资料进行比较，主要对比的因素包括：一般资料（年龄、性别、发病时间、首发症状、疼痛发作的特点、发病时的血压水平、是否有两上肢血压/脉搏不对称、心脏及血管杂音出现的情况等体征），辅助检查（血常规、心肌酶学检查、凝血指标全套、D-二聚体、血淀粉酶、动脉血气分析和x线胸片、12导联心电图）。筛选出与AD相关的因素，然后对此相关因素进行分析，并根据其相关性分别赋值，从而建立早期初步评估AD危险因素的评分标准。评分标准建立后，对80 例患者进行评分，各得分所在组与实际通过CTA或MRI确诊的AD对比，验证其效能。1.3 统计学处理 采用SPSS15.
4、0 统计软件，观察组和对照组符合正态分布的连续变量均以表示，计量资料的比较采用t 检验，率比较的采用字2 检验，多因素分析采用Logistic 多元回归分析。2 结果2.1 两组患者单因素对比分析见表1。 表1 对照组和观察组单因素对比分析相关因素对照组(n=90)观察组(n=92)X2 /t值P值年龄(岁)57.310.255.7712.3t=-1.570.05男性(例)6350X2 =8.160.05突发剧烈胸痛(例)8851X2 =18.340.05转移性胸痛(例)232X2 =12.250.05咯血(例)85X2 =0.830.05晕厥(例)34X2 =2.810.05休克(例)57X
5、2 =32.130.05心率(次/min)85.210.387.112.1t=-0.120.05血压升高(例)8259X2 =0.340.05两上肢血压/脉搏不对症(例)692X2 =4.350.05主动脉影和（或）纵膈增宽(例)796X2 =4.370.05心电图异常(例)3648X2 =1.930.05D-二聚体（mg/L）3.11.50.31.1t=13.210.01由表1 可见，观察组男性比例、突发剧烈胸痛(尤其是转移性胸痛)、血压升高、双上肢血压和(或)脉搏不对称、X线胸片主动脉影和（或）纵隔影增宽的发病率较对照组明显增高，心电图异常发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P0.
6、05），其他各项指标的差异均无统计学意义（均P0.05）。2.2 影响AD 早期初步评估的多因素回归分析及评分系统见表2、3。表2 影响AD早期初步评估的多因素回归分析因素比值比95%可信区间P值突发剧烈胸痛3.2232.8853.9210.02转移性胸痛4.2552.5315.5820.004血压升高3.1212.0415.1170.03两上肢血压/脉搏不对称1.839 1.2273.6640.008主动脉影和（或）纵膈增宽3.583 2.4585.0560.006D-二聚体升高1.8311.1212.0360.003表3 早期初步评估AD的评分系统指标评分0123突发胸痛无轻中重血压(mm
7、Hg)180/110两上肢血压差(mmHg)00451010胸片主动脉影或纵膈增宽无增宽即得3分，否则记为0分D-二聚体升高（mg/L）5.0注：突发胸痛如出现转移性胸痛无论轻重都记3分。评分范围015分，以6分为评分标准，05分不考虑AD，615分考虑AD。2.3 评分系统效能验证见表4。表4 评分系统效能验证评分结果0-5(n=50) 6-15(n=30) 相符4827不符23由表4 可见，6耀15分评分相符率为93.1%。对上述两组差异有显著性的因素，应用Logistic逐步多元回归进行多因素分析如表2。根据logistic回归分析的特点及临床实践建立早期初步评估AD的评分标准见表3。3
8、 讨论AD急性期病死率很高，早期诊断对预后有重要意义，但由于其临床表现缺乏特异性，误诊及漏诊率较高，被误诊为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、胸腺瘤、各种急腹症如胰腺炎、消化道穿孔、胆绞痛、肾绞痛等3。AD的最终确诊仍主要依赖于影像技术，但在急诊条件下有时会遇到不少问题，比如不能进行床旁检查危重患者不能耐受或暂时不能承受这些检查等，这就要求我们掌握临床特点，尽可能使用简单、方便、无创、敏感性较高的判断方法做出早期诊断。本研究所讨论的AD早期初步评估的评分标准旨在确立AD疑似患者，以便临床医师有针对性地进行检查，为患者赢得宝贵的时间。Von Kodolitsch等设计了一套主动脉夹层的预警模
9、式，将如下3项作为独立的危险因素：(1)突发的胸痛和(或)背痛；(2)两侧的脉搏和(或)血压不一致；(3)胸片为主动脉影和(或)纵隔影增宽 4。但其没有对3个独立的危险因素进行等级化和量化。本研究通过评分对AD的早期初步评估进行等级化和量化弥补了上述缺陷。该研究建立了以突发的剧烈胸痛尤其是转移性胸痛、血压升高、两上肢的血压和(或)脉搏不一致、胸片为主动脉影和(或)纵隔影增宽、D-二聚体升高为中心的评分标准，并通过验证与实际通过CTA和（或）MRI确诊AD相符率较高。值得注意的是， D-二聚体是上述五因素中一个独立的重要因素。本研究通过两个独立样本的t检验和logistic回归分析均认为D-二聚
10、体升高是AD独立危险因素之一。D-二聚体是交联纤维蛋白原的降解产物，能够反映体内的纤溶活性和凝血功能。新近研究5-7提示，D-二聚体在急性主动脉夹层患者水平升高，具有很高的阳性率，有望成为怀疑急性主动脉夹层患者的筛选性检查。此外亦有国内研究8-9显示D-二聚体阴性有助于排除急性主动脉夹层的诊断。可见D-二聚体升高的程度对判断病变范围、病期和预后有一定的指导价值。总之，本研究通过对我院AD患者和对照患者的临床特点和辅助检查指标进行logistic回归分析后，建立了早期初步评估AD的评分标准，并进行了后期的验证。该评分标准采用较简单、实用的评分对AD 5个独立危险因素进行量化、等级化，是一种较经济
11、、快捷、方便、无创、敏感性较高的初步评估方法。但由于该研究样本例数较少，其确切价值还有待于进一步的大样本随机多中心对照研究，以便于临床推广应用。参考文献1 管珩，吴庆华.努力提高我国主动脉瘤的诊治水平.中华普通外科杂志，2005，20(1): 1-2.2 明广华，张宇辉，吴海英等. 179例主动脉夹层患者的临床资料分析. 中华循环杂志，2004，19(5): 363-366.3 Song J K. Diagnosis of aortic intramural haematoma. J. Heart, 2004, 90(4): 368- 371.4 von Kodolitsch Y, Schwa
12、rtz A G, Nienaber C A. Clinical prediction of acute aortic dissection. J. Arch Intern Med, 2000, 160(19): 2977-2982.5 EGGEBRECHT H, NABER C K, BRUCH C, et al. Value of plasma fibrin D-dimers for detection of acute aortic dissectionJ. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 804-809.6 KIERNAN T J. Aortic dissect
13、ion and elevated D-dimers an important clinical linkJ. Int J Cardiol, 2007, 114: E77-E78.7 Sodeek G，Domanovits FI，Schillinge M，et a1D-dimer in rulingout acute aortic dissection：a systematic review and prospective cohort studyEur Heart J, 2007, 28：3067-30758 李淑娟，胡文立，王艳丽. 血D-二聚体浓度对主动脉夹层的诊断价值. 中国急救医学，2006，26(3): 166-168.9 刘晓光，井景，袁超. D-二聚体在不同类型和病期主动脉夹层患者中的检测结果分析. 临床心血管病杂志，2007，23(5): 340-342. 作者单位：317500 温岭市第一人民医院 温州医学院附属温岭医院心内科（陈云鹏 董志兵 王审 张济富）；310006杭州市第一人民医院心内科（徐坚）通讯作者：陈云鹏，E-mail：