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1、手足口病危重病例临床特点和治疗,Guangzhou Women and Childrens Medical Center,自2007年我国儿童手足口病重症患儿死亡逐年递增,2020/11/1,2,近5年儿童病毒性传染病发病与死亡例数,数据来源：中国疾病预防控制中心 统计数据( ),2011年度全国丙类传染病报告发病、死亡统计表,数据来源：中国疾病预防控制中心 统计数据( ),2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况,2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况,2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况,但近年颁布的指南并未真正解决临床问题,7,全科医学临床与教育 2010;
2、8(2):125-133,中国社区医师 2010年6月4日 第5版,中国中医药现代远程教育 2009;72期,重点强调预防，切断传播途径,明确传染源和病毒微生物，重点强调疫情监控和预防,重点强调中药治疗,强调临床重症患儿抢救,报告病例男女性别比为1.82，主要以婴幼儿为主，5岁及以下病例占 93.09%，3岁及以下病例占74.66%，其中2岁组发病最高。,手足口病主要危害人群,不同临床类型病例人群分布特点,死亡病例发病至死亡的时间间隔,从发病到死亡的时间最短为发病当天（6例），中位数为3天，87.43%的病例死于发病后的5天内，8例病例时间间隔大于13天。,死亡病例神经系统症状-1,死亡病例神
3、经系统症状-2,死亡病例神经系统症状-3,结构蛋白基因 (4) Structure protein gene,非结构蛋白基因 (7) Non-Structure protein gene,EV71属于微小RNA病毒科，共含4种亚型：A, B, C, D,VP4 VP3 VP2 VP1,P1,5UTR,2A 2B 2C,3A 3B 3C 3D,P2,P3,3UTR,UTR: untranslation region 非转译区；指没有转译出蛋白质的核酸区域,EV71病毒蛋白基因分类,病原的特点,肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75% 酒精和5%来苏亦不能将其灭活
4、，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。 病毒在50可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。,病原的特点,20多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。 埃可病毒4、6、9、11等型。 肠道病毒71型（ 分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。 以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。,EV71特点,较强的传染性：爆
5、发流行。 较高的重症率和病死率。 较为特殊的发病机制： 病情加重突然。 较难做到重症病例的早期识别。,EV71致重症患儿肺水肿的病理机制,Solomon T., et al. Lancet Infect Dis 2010;10:778-790,严重EV71感染,EV71进入CNS,全身病毒血症,脑干脑炎,深度延髓损伤,交感与副交感调节失衡,交感神经活动高亢,强烈CNS炎症应答,强烈全身炎症反应,炎症因子瀑布,SVR, SBP, HR,过量儿茶酚胺释放,儿茶酚胺致心脏毒效应,心脏损伤,急性左心衰竭,急性肺水肿(肺出血),心脏损伤,提高肺血管通透性,主要病理途径,次要病理途径,强烈证据支持,弱证据
6、支持,口腔疱疹皮疹发热,精神差嗜睡 易惊,血性泡沫痰,呼吸浅促、呼吸困难,皮肤花纹、四肢发凉,心率增快、血压升高,发 病 机 制（神经源性肺水肿）,流行病学,传染源：患者、健康携带者，流行期间主要是患者 排毒时间：粪便4-8周，咽部1-2周 传播途径：粪-口、呼吸道、密切接触 发病时间：全年，3、4月开始，6、7高峰，9月下降 感染后对同型具有持久免疫力？,人群易感性,人群对肠道病毒（CoxA16、 EV 71）抗体缺乏交叉保护力。因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，肠道病毒EV71感染疾病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 侵犯的对象主为学
7、龄前幼童，而由1998年台湾地区EV 71大流行时之统计数据发现：三岁以下之幼儿几乎都无EV 71抗体，故为最主要之高危险群。 感染后会有210天（平均约35天）的潜伏期，并可经由呼吸道的飞沫传染或经由胃肠道的粪便传染。,手足口病是如何传染的？,传染始性于发病的前几天，在发病后一周内传染力最高，在咽喉及粪便中都可发现有病毒的存在，肠病毒可持续存在于病患的口鼻分泌物达34周，而由肠道排出病毒的期间则可持续68周之久。它们在家庭中有很高的传染率，在人群密集的地方，也较容易发生传染。 病毒的传染常因成人自外面带回，经由接触或以飞沫方式感染家中幼儿而造成：也可能经由接触无症状帶病毒家长或病人的口鼻分泌
8、物、咳嗽、打噴嚏飞沫，或吃进被含有病毒之糞便所污染的食物而受传染，玩具常成为幼儿间传染的媒介，尤其是带毛的玩具更容易因接触幼儿口嘴造成大量病毒感染而发病。,控制感染的三个环节,控制传染源 感染者 隐性感染 健康携带 切断传播途径： 合理消毒隔离技术-经粪口传播 -经空气/飞沫传播 标准预防原则 保护易感人群-密切接触,手部疱疹,足部疱疹,口腔疱疹,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹（COXA16）,特殊形态皮疹,特殊形态皮疹,人肠道病毒感染后的病程,临床分期,根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。 第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（
9、斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,临床分期,第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,临床分期,第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为
10、可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,临床分期,第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 亦有病例以严重
11、脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,临床分期,第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,实验室检查,血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧
12、饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,实验室检查,脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,物理学检查,胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。 心电图无特异性改
13、变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,诊断标准,临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见； 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,诊断标准,确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性；2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒；3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
14、,面临的问题,普通病例预后良好 重症和危重症病例 中枢神经系统受累时可能有不同程度后遗症 合并心肺衰竭（4期）则预后差，死亡率高,如何尽早识别重症病例及时抢救治疗？,肠道病毒71型（EV71）感染病例留观指针：,病程5天，年龄5岁以下，伴有发热，具备以下情况之一者需留院观察：1. 持续高热（腋温）39；2外周血WBC15109/L，除外其他细菌感染因素；3精神欠佳。,肠道病毒71型（EV71）感染病例住院指针：,留院观察患儿出现以下情况之一者需住院治疗： 1. 神经系统：出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、无力、瘫痪、精神萎靡、呕 吐、抽搐等； 2. 呼吸系统：出现呼吸增快、减慢或节律不整等； 3循
15、环系统：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间2秒等。,肠道病毒71型（EV71）感染危重症病例早期识别：,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 病程5天，年龄3岁，持续高热（腋温）39； 出现睡眠不安、惊跳、肢体抖动、精神萎靡、呕吐等神经系统表现； 出现呼吸增快、减慢或节律不整等中枢性呼吸伴有神智改变； 出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间2秒等循环功能障碍持续4-6小时以上； 外周血WBC15109/L
16、，除外其他感染因素； 出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L。 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、惊跳、毛细血管再充盈时间以及呼吸、心率、血压等，并及时记录，建议15-30分钟记录1次。,肠道病毒71型（EV71）感染危重症病例机械通气时机：,早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。手足口病程5天，持续发热，若伴有有下列表现之一者考虑机械通气： 神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸出现时； 四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间2秒，常规生理盐水10-20ml/kg2组，进行液体
17、复苏4-6小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡等且进行性加重时； 短期内肺部出现湿性啰音，胸部X线检查提示肺部渗出性病变时； 频繁抽搐伴深度昏迷。 我们认为：患儿出现脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差。,肠道病毒71型（EV71）感染病例各期的治疗,第1期（手足口出疹期）：无须住院治疗，以对症治疗为主。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；鼓励进食，维持水、电解质平衡。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈，病程1周左右。常用药物：鱼腥草颗粒、抗病毒口服
18、液、康复新液含服、补充多种维生素和口腔护理等。,肠道病毒71型（EV71）感染病例各期的治疗,第2期（神经系统受累期）：需住院治疗。 2.1 控制液体入量，一般补充生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。 2.2 出现颅内高压时： 1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），q 2-4h；2）利尿剂：速尿1-2 mg/（kg次）；3）人血白蛋白：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。 2.3 对持续高热、肢体抖动频繁或
19、病情进展较快的病例建议应用：1）丙种球蛋白1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用；2）糖皮质激素：甲基强的松龙5-10mg/（kgd）（连续应用2-3天）；3）惊厥、惊跳频繁病例使用苯巴比妥5-8mg/kg次镇静。 2.4 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的伴有持续发热、手脚凉、肢体有惊跳、抖动的病例。,肠道病毒71型（EV71）感染病例各期的治疗,第3期（心肺功能衰竭前期）：应收入ICU治疗。 3.1 血管活性药物使用：1）米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一
20、般使用不超过72小时。2）血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。 3.2 根据机械通气指针及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。,肠道病毒71型（EV71）感染病例各期的治疗,第4期（心肺功能衰竭期）：此期病例属于手足口病重症病例危重型，治疗困难，病死率较高。 4.1 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可给予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、肾上腺素（0.
21、05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）等。 4.2 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。,肠道病毒71型（EV71）感染病例治疗体会,对于符合临床诊断手足口病例，病程5天以内，年龄3岁以下，持续发热伴有四肢循环不良、频繁惊跳和肢体抖动的患儿应予以高度重视，建议予丙种球蛋白和糖皮质激素治疗； 积极干预第2期，控制进入第3期，尽量避免第4期。灵活掌握机械通气指针，关口前移，有效防治神经源肺水肿和肺出血； 出现神智改变伴有呼吸急促、减慢或节律改变等中枢性呼吸时，建议及时机械辅助通气及对症处理； 四肢末梢凉
22、，毛细血管再充盈时间2秒，常规生理盐水10-20ml/kg2组，进行液体复苏4-6小时改善不明显伴有反应差、精神萎靡，嗜睡且进行性加重时，及时机械辅助通气及对症处理； 患儿出现脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；气道分泌物呈淡红色或血性时进行机械通气，时机已晚，预后差； 对于危重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电监测等），积极改善微循环，保护心，肺，脑等重要脏器功能。,一般家庭怎么预防？,预防手足口病的关键是注意家庭及周围环境卫生，讲究个人卫生。饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液洗手；不喝生水，不吃生冷的食物；居室要经常通风；要勤晒衣被
23、。流行期间不带孩子到人群密集、空气流通差的公共场所，要避免接触患病儿童。 流行期可每天晨起检查孩子皮肤(主要是手心、脚心)和口腔有没有异常，注意孩子体温的变化。,怎样对日常用品进行消毒？,如果家里没有孩子得手足口病，采用一般家庭的预防方法即可，不需要使用消毒剂。 如果家里有孩子得了手足口病，可采用以下方法消毒：奶嘴、奶瓶、餐具、毛巾等物品用50度以上的热水浸泡30分钟或者煮沸3分钟；污染的玩具、桌椅和衣物等使用含氯的消毒剂（84消毒液或漂白粉）按使用说明每天清洗；孩子的痰、唾液和粪便、擦拭用纸等都最好倒入适量消毒剂，搅拌消毒后再丢入厕所。,病例转归,图1 双肺纹粗，双肺野清， 双肺门不大,图2
24、. 双肺纹理增强，右肺透亮度减低， 弥漫分布斑片状高密度影，左下肺见 斑片状模糊影。心脏形态，大小正常， 结合临床考虑非心源性肺水肿，肺出血,（入ICU当时）,（入ICU约半小时）,病例转归,图3. 双肺片状高密度影较前吸收， 结合临床肺出血较前吸收,图4. 双肺片状高密度影较前减淡， 右肺透亮度较前增高，肺出血较 前进一步吸收,（入ICU约19小时）,（入ICU约36小时）,病例转归,图5. 双肺纹理增强，双肺未见 片状高密度影。气管插管下缘 位于T3上缘，CVP管位于T4水平。,图6. 双肺无明显异常。,（入ICU约45小时）,（入ICU约102小时）,病例转归,图7，8 延髓多发小斑片状异常信号，T1WI呈稍等信号，T2WI呈稍高信号。,谢谢！,