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1、昆 明 医 学 院 学 报2009，（4）：92 94CN 53 - 1049/ RJournal of Kunming Medical University论著后腹腔镜肾盂成形术治疗成人肾盂输尿管连接部梗阻的临床评价陈 戬 1），王剑松 2），李炯明 1），左毅刚 2），丁明霞 2）（1） 昆明医学院第二附属医院微创泌尿外科；2） 泌尿外科，云南 昆明650101）摘要 目的 评估后腹腔镜肾盂成形术治疗成人肾盂输尿管连接部梗阻 （UPJO） 的临床价值方法 收集从 2004 年 6 月至 2008 年 3 月 19 例 （21 侧） 施行后腹腔镜离断肾盂成形术 UPJO 患者的临床资料，对手
2、术技巧、临床效果及并发症进行分析结果 21 侧肾盂成形术无中转开放手术，手术时间为 82166 min，平均（11345）min；术中出血 2586 mL，平均（3714）mL术后 6 月复查 B 超和 IVU，肾积水均明显减轻或消失结论 后腹腔镜肾盂成形术安全、创伤小、疗效好，值得临床推广关键词后腹腔镜；肾盂输尿管连接部梗阻； 肾盂成形术中图分类号 R693；R572 文献标识码 A 文章编号 10034706 （2009） 04009203The Clin ica l Va lu e of Re t r ope r it on e a l La pa r oscopicDisme mbe
3、r e d Pye lopla st y for Ur e t e r ope lvic J u n ct ionObst r u ct ion in Adu lt sCHEN Jian1），WANG Jiansong2），LI Jiongming1），ZUO Yigang2），DING Mingxia2）（1） Dept. of Minimal Invasive Urinary Surgery，The 2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical University；2） Dept. of Urology，Kunming Yunnan 650101，
4、China）Abstr act Obje ctive To evaluate the clinical value of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyelo-plasty for ureteropelvic junction obstruction in adultsMe thods From June 2004 to March 2008，the clinical data of 19 cases （21 sides） of patients with UPJO underwent retroperitoneal laparoscop
5、ic dismembered pyelo-plasty were collected and analyzed retrospectivelyRe s ults Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyelo-plasty was performed successfully in all 19 cases. The operative time ranged from 82 to 166 min mean （113 45）minBleeding volume ranged from 25 to 86 mL mean （37 14）mL and n
6、o blood transfusion need-edHydronephrosis was obviously alleviated and renal function was improved after 6 monthsConclus ion Retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty is safe，effective and less traumatic for UPJO.Key wor ds Retroperitoneal laparoscopy；Ureteropelvic junction obstruction；Pyeloplasty肾盂输
7、尿管连接部梗阻 （ureteropelvic junction后腹腔镜技术在泌尿外科飞速发展，后腹腔镜肾obstruction，UPJO） 可引起肾积水而导致肾功能损盂成形术的手术技术也越来越成熟2，大有逐渐取害，甚至肾功能丧失开放性肾盂输尿管成形术代开放性手术之势我们于 2004 年 6 月至 2008曾经是治疗 UPJO 的“金标准”1，近年来，随着年 3 月对 19 例 （共 21 侧） UPJO 患者施行后腹腔作者简介 陈戬（1968），男，上海市人，医学学士，副主任医师，主要从事泌尿外科临床和基础研究工作通讯作者 丁明霞E- mail:第 4 期陈戬，等后腹腔镜肾盂成形术治疗成人肾盂
8、输尿管连接部梗阻的临床评价93镜离断肾盂成形术，取得良好的临床疗效，现报告如下1 资料与方法1. 1 一般资料共 19 例患者，其中男 8 例，女 11 例，年龄1958 岁，平均 （346） 岁术前经 IVU、逆行造影、CT 和 （或） MRU 等证实为 UPJO，其中左侧 10 例，右侧 7 例，双侧 2 例，双侧 UPJO 患者先予以一侧手术，3 月后再进行另一侧手术其中以腰痛、腰胀就诊者 8 例（其中1例并发0.6 cm 结石），泌尿系感染就诊者5 例，6 例为体检发现术前常规检查胸片、心电图、血常规、电解质均正常18例患者血尿素氮、肌酐正常，1例双侧UPJO 患者初次手术前血肌酐 2
9、37 mmol/L1. 2 手术方法1. 2.1 留置双 J 管或超滑导丝 气管插管全身麻醉，21 侧 UPJO 手术中 2 侧先截石位在输尿管镜下留置双 J 管，6 侧在输尿管中留置超滑导丝，13 侧直接进行以下操作1. 2.2 建立后腹膜腔 健侧卧位，腰部垫高共有 12 侧按方法一3建立后腹膜腔，9 侧按方法二4，5建立后腹膜腔1. 2.3 肾盂成形 向下方推开腹膜后脂肪，扩大腹膜后腔隙，在腰大肌前方分开肾周筋膜，打开脂肪囊，分离至肾实质表面，游离肾脏背侧中、下极分离肾下极的肾周脂肪，找到输尿管上段，沿输尿管向上仔细分离至肾盂，若为异位血管压迫输尿管，应先尽量避免撕裂血管分离肾盂周围的脂肪
10、直到肾窦，充分暴露扩张的肾盂，以明确梗阻部位与原因距肾后唇约 1 cm 剪开肾盂，保留肾盂最内侧部分不全离断，仍与输尿管相连，有结石者取出结石用 40 可吸收线连续缝合关闭肾盂上约 2/3 部分，留下约 2 cm 肾盂口备做吻合在输尿管梗阻部下方约 0.5 cm 斜行剪开输尿管 2/3，用 40 可吸收线备做吻合的肾盂口和输尿管最高处缝合一针，进一步裁剪完肾盂，去除UPJ 梗阻段和部分扩张的肾盂，纵形劈开输尿管12 cm， 将肾盂内下角与输尿管劈开处最低位缝合在一起，连续缝合吻合口腹侧壁经吻合口放置双 J 管，已先留置双 J 管者则向上拖出塞入肾盂；6 侧先留置超滑导丝者，则将导丝引入肾盂后，
11、助手从尿道口在导丝引导下插入双 J 管；其余 13 侧则参照张旭等2- 6的办法顺行插入留置双J 管，最后连续缝合吻合口背侧壁若为异位血管压迫者， 先钳夹观察肾脏血供，若肾脏有较大面积缺血，需先完全离断输尿管，将输尿管置于血管背侧再吻合；若肾脏无较大面积缺血，可上血管夹离断血管后再予以肾盂成形降低气腹压力，确认无活动性出血，经髂嵴上套管留置腹膜后引流管， 缝合 Trocar 孔1.3 统计学处理数据采用秩和检验进行统计学处理.2 结果21侧肾盂成形术无中转开放手术，手术时间为82166 min，平均（11345）min；术中出血2586 mL，平均（37 14）mL腹膜后引流管第1个24 h
12、量引流为641 230 mL，平均（276204）mL，20侧腹膜后引流在术后 3 d 降到 5 mL 以下，1 侧在术后 6 d 降到 5 mL 以下，平均住院日 （4.31.8）d2 例发生皮下气肿，9 例发生高碳酸血症，均治疗后好转，无切口和腹膜后感染发生结合术中发现和术后病理证实，21 侧 UPJO 中输尿管管壁纤维化狭窄 6 侧，肾盂输尿管高位连接 5 侧，异位血管压迫 4 侧，外在纤维索压迫 4 侧，输尿管息肉 2 侧术后双 J 管均留置 2 月左右，随访624 月，术后 6 月复查 B 超和 IVU，肾积水均明显减轻或消失，临床症状仅有 1 例仍有腰胀感，血肌酐均正常术前和术后恢
13、复情况比较结果见表 13 讨论UPJO 可分为机械性梗阻和动力性梗阻，机械性梗阻可由外在的纤维条索或异位血管压迫所致，也可由输尿管内在的管壁狭窄、瓣膜、息肉或输尿管皱褶引起梗阻；动力性梗阻的原因是由于肾盂输尿管连接处肌层排列异常或胶原纤维过多，或者肾盂输尿管高位连接，影响来自肾小盏顶部起搏细胞发起的蠕动波向下传递Anderson- Hynes 肾盂离断成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的成功率在 90%以上，是该病治疗的金标准术式1993 年 Schuessler 等7就报道腹腔镜下肾盂成形术，早期94昆 明 医 学 院 学 报第 30 卷表 1手术前后临床疗效的比较 n（）Ta b. 1Comp
14、a r ison of t he clin ic e ffe ct be t we e n pe r a n d post ope r a t ion n（）项 目肾积水症状（腰痛、腰胀、感染等）n无轻度中度重度术前2100111013术后2113（62）7（33）1（5）0（0）1（5）与术前比较，P0. 05.文献认为在肾盂输尿管扭曲，迷走血管压迫和外在狭窄因素存在的情况下， 腹腔镜肾盂成形术效果不如开放手术8但近年来，随着腹腔镜设备的不断完善和手术技术尤其是吻合技术的日趋成熟，腹腔镜肾盂成形技术的开展越来越广泛后腹腔镜肾盂成形术对腹腔脏器基本无干扰、创伤小，成功率和远期效果与开放手术相当
15、，甚至超过后者，正逐渐取代传统开放手术而成为 UPJO 治疗的首选方案9开展后腹腔镜肾盂成形术的术者往往都在肾囊肿去顶减压、肾上腺切除等后腹腔镜手术积累了一定经验，对后腹腔的解剖已有很深的认识，进行后腹腔镜肾盂成形术时分离和暴露肾盂输尿管不会有太多困难，困扰术者的是如何加快吻合和更方便地留置双 J 管我们参照张旭等2，6的做法，在裁剪肾盂时刻意保持肾盂输尿管暂时不完全离断， 肾盂口和输尿管最高处缝合后， 再进一步裁剪完肾盂，去除 UPJ 梗阻段和部分扩张的肾盂这样既可避免吻合时输尿管发生旋转、扭曲，也可避免两者分离太远造成吻合时缝合打结困难，从而加快了吻合速度缝合打结技术是后腹腔镜泌尿外科重建
16、手术的关键技术，在腹腔镜模拟器或动物实验中练习后，积累熟练的缝合打结技术是顺利完成后腹腔镜肾盂成形术的保证在留置双 J 管上我们尝试过 3 种办法：（1） 在输尿管镜下先留置双 J 管，双 J 管会影响缝合打结等操作，也可能由于双 J 管后退，不能放置到理想高度，需切开较长输尿管才能钳夹拖入肾盂；（2） 顺行插入留置双 J 管也需要约 20 min 左右才能完成；（3） 在患者改健侧卧位前先用输尿管镜在输尿管中留置超滑导丝，术中将导丝引入肾盂后，助手从尿道口在导丝引导下插入双 J 管我们认为该方法操作简便，省时，但要固定好导丝，并且操作中有污染导丝可能本组 21 侧肾盂成形术中，先期手术时间较
17、长，最长达 166 min，后期时间缩短，约 90 min 左右，出血量少，无严重并发症发生，手术疗效满意，术后 6 月复查临床症状都出现缓解或消失，复查 B 超和 IVU，肾积水也均明显减轻或消失我们初期研究认为后腹腔镜肾盂成形术虽然手术时间长，但随着经验积累，手术时间逐渐缩短，并且安全、创伤小、疗效好，值得临床推广参考文献1 OREILLY P H，BROOMAN P J，MAK S，et alThe long-term results of Anderson- Hynes pyeloplasty J BJUInt，2001，87（1）：287289.2 张旭，李岩召，马鑫，等后腹腔镜离断
18、性肾盂成形术J临床泌尿外科杂志，2003，18（12）：707708.3 李炯明，李晓，莫小华，等后腹腔镜手术在泌尿外科的应用（附87例报告）J 中国微创外科杂志，2004，4（2）：9596.4 左毅刚，丁明霞，王剑松，等腹腔镜泌尿外科手术中建立后腹膜腔方法的技术改进J 中国内镜杂志，2008，4（8）：801803.5 左毅刚，王剑松，柯昌兴，等后腹腔镜肾切除5例J昆明医学院学报，2006，27（3）：4648.6 李宏召，张旭，黄定平，等后腹腔镜与开放离断肾盂成型术的临床效果比较J 临床泌尿外科杂志，2005，20（9）：517520.7 SCHUESSLER W，GRUNEM T，TE
19、CUANHUEY L V，et al. Laparoscopic dismembered pyeloplastyJUro，l1993，150（5）：17951799.8 CHEN R N，MOORE R G，KAVOUSSI L RLaparo sco-pic pyeloplasty:Indications，technique，and long- term out-comeJUrol Clin North Am，1998，25（2）：323330.9 CALVERT R C，MORSY M M，ZELHOF BComparison of laparoscopic and open pyeloplasty in 100 patients with pelvi- ureteric junction obstruction JSurg Endosc，2007，10（2）：464467.（20081120 收稿）