ＸＸ医院医疗事故防范和处理预案.docx

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1、第 1 页 医院医疗事故防范和处理预案 特征码 JOrqOPjBLDiFedVXmrrt 第一章 总则 第一条 依据中华人民共和国国务院医疗事故处理条例及上 海市卫生局有关规定制定本预案。 第二条 医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫 生管理法律、行 zd 规、部门规章，本院的规章制度和诊疗护理 规范及常规，避免发生医疗事故。 第三条 发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按 本预案的规定及时妥善处理。 第四条 本预案由院部及医疗职能部门负责监督实施。 第 2 页 第二章 医疗纠纷处理部门的设置及其职责 第五条 各医疗职能部门负责相应管理范围内所发生的医疗纠纷 的接待、调查

2、及处理。 第六条 医院新设医疗事务接待办公室。接待办公室的职责： （一） 接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理 程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷； （二） 协助医院及相关科室制定预防和处置医疗事故预案，对 发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施； （三） 负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告； （四） 配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴 定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料， 协助完成调查取证、陈述及答辩等程序； （五） 负责处理由本医疗机构承担的赔偿事宜，按照规定向上 级有关部门作出书面报告； 第 3 页 （六） 对发生医疗事故或违反

3、条例规定的责任人提出相应 的处罚意见； （七） 及时总结医疗争议的情况，向医院领导、有关职能部门 和业务科室提出有关的合理化建议。 （八） 院领导布置的其它相关工作。 第三章 患者知情权的告知 第一节 告知原则 第七条 医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和 医疗风险如实告知患者。因实施保护性医疗措施不宜直接告知 患者的，应当请患者签署病员告知委托书 。 第八条 医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和 医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因严重告知不法而 导致医疗纠纷。 第二节 被告知对象 第 4 页 第九条 18 周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护 人。 第十

4、条 神志清楚的 18 周岁及以上患者，可以直接告知患者本 人；也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署 的病员告知委托书 。 第十一条 前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产 生不利后果的，应当告知患者亲属或患者委托的其它被告知人， 但必须有患者本人签署的病员告知委托书 ，医院只对有患者 授权的人进行告知。 第十二条 因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可 以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自 己意思的情况应当作记录。 第十三条 对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者， 患者本人无法进行意思表示或为未成年人，且无亲属或与亲属 无法联系的，医院在

5、进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生 行政部门。 第 5 页 第三节 告知方式 第十五条 告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。 第十六条 口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。 第十七条 书面告知包括门诊告洋、急诊告示、留观须知、住院 须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及 其亲属签字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以 书面告知为主。 第十八条 见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有 告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出 现时可以适用。 第四节 病情告知 第十九条 医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患 者。 第二十条

6、 对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务 人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不利后果。 第 6 页 第二十一条 患者或其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及 咨询，医务人员应当给予及时解答，解答过程应当耐心细致， 态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及 其亲属态度粗暴。 第二十二条 医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记 录；危重病情的告知必须有被告知对象的签字。 第五节 手术诊治措施的风险告知 第二十三条 手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的 诊断及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组 织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺

7、的各种血 管内诊治等。 第二十四条 手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及术 后均有手术风险发生的可能，故医院推行患者授权告知的知情 权告知方式。 第二十五条 医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、 手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。 第 7 页 第二十六条 告知后，患者或具法律效力的被告知对象应当在 麻醉知情同意书和手术知情同意书等医疗文书上签字； 属于第十三条情况的，无被告知对象签字的，医务人员应当在 病历上对请示答复的情况作记录。 第二十七条 手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、麻醉 方式或切除未告知组织器官等，医务人员必须将新的情况向被 告知对象进行告知

8、并取得其签字后才能进行手术； 但当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救 性手术治疗措施的，在告知的同时不应当停止新的抢救性手术 治疗措施。 第二十八条 手术告知由主持该手术的第一主持医师总负责，手 术告知的内容应当经主持该手术的第一主持医师的审查同意； 第一主持医师可以亲自或委派该手术组的第一助手医师进行手 术告知并签字； 第 8 页 该手术组的第一助手医师在该手术告知的医疗文书上的签字， 视为第一主持医师对手术告的内容已经知晓，并由第一主持医 师对告知的内容承担责任； 非该手术组的医师一律不得在手术告知的医疗文书上签字。 第二十九条 各科室应当根据病种疾病及手术的特点制定个性化

9、 的麻醉知情同意书和手术知情同意书等医疗文书； 重大手术实行报告制度，各手术科室在实施重大手术前应填写 重大手术申请报告表 。 第三十条 医务人员认为必要时，可以请示医院医务处对手术签 字进行律师见证，是否同意由医院医务处决定。 第六节 非手术诊治措施的风险告知 第三十一条 非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创 伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。 第三十二条 药物不良反应的告知 第 9 页 （一）对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告 知义务，并在门急诊病历或住院病程录中作记载。 （二）对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当 详细询问患者的药物过敏

10、史，并在病历中做记录。 （三）其它情况。 第三十三条 化疗方案及输血方案的告知。 化疗方案应当预告对患者进行告知，患者在化疗知情同意书 上签字后实施化疗方案。 对患者实施输血治疗，因对患者或委托被告知人说明情况，在 患者或委托被告知人在有关医疗文书上签字后，方可进行。 第三十四条 下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知： （一） 可能引起不良后果的各种物理牵引措施； （二） 可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施； 第 10 页 （三） 其它可能引起不良后果的各种物理诊治措施。 第三十五条 对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等 应当告知患者。 第三十六条 各科室应当根据需要制定非手

11、术诊治的医疗措施及 风险告知书，在获得被告知对象同意并签字确认后采取诊治措 施。 第四章 诊疗过程中医疗事故的预防 第三十七条 医院将建立健全医疗行政及医务人员的值班及交接 班制度； 各科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。 第三十八条 医院及各科室建立健全的危急重病人抢救制度； 涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由相关医疗职能部门组 织指挥，各科室医务人员必须服从医疗职能部门的安排。 第三十九条 各科室应当必备诊疗护理规范和常规； 第 11 页 各科室可以在参考权威的诊疗护理规范和常规的基础上，综合 本科室的业务特点及临床实践，分步骤的制定本科主要疾病的 诊疗护理流程，该诊疗护理

12、流程实施前应当报医院医务处审查， 在医务处组织专家论证通过后在科室中推行，以此规范医务人 员的诊疗过程。 第四十条 医院将建立健全急会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨 论制度； 各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应 当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会； 会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。 第四十一条 对患者实施的诊疗护理措施应当符合诊疗护理规范 和常规的原则；制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理 流程的原则； 当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或 组织讨论。 第 12 页 第四十二条 对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有

13、相 应的资质或临床经验； 严禁在医院实习的医护人员在无上级医师或护师（士）指导的 情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。 第四十三条 各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用 具； 严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用 具； 对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请 示医务处，由医务处负责处理。 第四十四条 病历书写。 （一） 医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历； （二） 严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历； 严禁销毁病历； 第 13 页 （三） 病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知 等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写

14、；不能重新书 写的，应当在保持笔误部分字迹清晰的情况下用红笔修改并写 明更正日期； （四） 病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见 部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正； （五） 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当 在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 第五章 医疗事故争议的处理 第一节 处理原则 第四十五条 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、 便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性 准确、责任明确、处理恰当。 第四十六条 坚持不是医疗事故不赔偿的原则。 第 14 页 第二节 是否属于医疗事故及其等级的初步判断 第四十七

15、条 构成医疗事故必须同时具备以下条件： （一） 医务人同对患者实施了医疗诊治行为； （二） 患者出现了明显的人身损害结果，且该损害结果达到了 医疗事故处理条例规定的最低等级的损害标准； （三） 患者的损害结果与医务人员实施的医疗诊治行为必须存 在因果关系； （四） 医疗人员实施的医疗诊治行为必须存在过错，主要是有 违反医疗卫生管理法律、行 zd 规、部门规章、诊疗护理规范和 常规的行为。 第四十八条 根据医疗事故处理条例有下列情形之一的，不 属于医疗事故： （一） 在紧急情况下为抢救生命垂危患者而采取紧急医学措施 造成不良后果的； 第 15 页 （二） 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质

16、特殊而发 生医疗意外的； （三） 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防 范的不良后果的； （四） 无过错输血感染造成不良后果的； （五） 因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六） 因不可抗力造成不良后果的。 第四十九条 医疗事故等级的初步判断。 医疗事故分为四级（具体分级标准卫生部制定中）： （一） 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； （二） 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍的； （三） 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致 第 16 页 一般功能障碍的； （四） 四级医疗事故；造成患者明显人身损害的其他后果的。 第五十条 医务人员

17、及医院医疗行政人员应当认真学习有关医疗 事故的法律知识，力争对医疗事故的判断基本准确，以便正确 处理。 第五十一条 医院对是否属于医疗事故判断有困难时，可以咨询 医院的顾问律师。 第三节 报告制度及补救措施 第五十二条 出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当 立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院医疗 服务质量监控的部门报告。 第五十三条 医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进 行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告， 并向患者通报、解释。 第五十四条 发生下列重大医疗过失行为的，医院应当在 12 小 第 17 页 时内向所在地卫生行政部门报告： （一）

18、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故的； （二） 导致 3 人以上人身损害后果的； （三） 国务院卫生行政部门和上海市卫生局规定的其他情形。 第五十五条 发生或者发现医疗过失行为，科室及医务人员应当 立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防 止损害扩大。 第四节 病历复印及封启 第五十六条 患者有权复印下列病历资料： （一） 门诊病历、住院患者的入院记录； （二） 体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验 单（检验报告） 、医学影像检查资料、病理资料； （三） 特殊检查同意书、手术同意书； 第 18 页 （四） 国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 第五十七条 下列

19、资料不允许患者复印： （一） 住院患者的病程记录、上级医师查房记录； （二） 会诊意见； （三） 疑难病例讨论记录； （四） 死亡病例讨论记录等。 第五十八条 下列人员和机构可以复印病历。 （一） 患者本人及其代理人； （二） 死亡患者近亲属或其代理人； （三） 公安、司法机关； （四） 保险机构。 第 19 页 上述人员或机构要求复印病历时应当提供合法证明。 第五十九条 患者复印病历资料统一在医院医疗事务接待办公室 进行，医务人员应当陪同患者复印资料，复印时患者必须在场。 第六十条 复印完毕后，由患者（或其家属）及医疗事务接待办 公室工作人员填写客观病历复印单 ，接待办公室的工作人员 应当在

20、复印资料上加盖专门的复印证明单。 第六十一条 复印按上海市的有关规定收取复印费，拒交复印费 的不得复印。 第六十二条 严禁档案管理人员及医务人员将第五十七条的病历 资料复印给患者； 档案管理及医务人员在复印过程中不得将被复印的病历资料的 原件交由患者掌握。 第六十三条 医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其家属 抢夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的情况时，应当及时 第 20 页 向医院保卫部门汇报。 第六十四条 发生医疗事故争议时，对不允许患者复印的病历资 料应当在患者在场的情况下进行封存及启封； 封存的病历资料可以是复印件，由医院保存。 第五节 实物证据封存 第六十五条 疑似输液、注射、

21、药物等引起不良后果的，在科室 领导及医疗事务接待办公室的主持下，在患者在场的情况下对 现场实物进行封存，封存时双方应当填写实物封存单 ；封存 的现场实物由医院保存。 需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检 验机构进行检验。 双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 第六十六条 疑似输血引起不良后果，需要对血液及输血相关物 品进行封存的，医疗事务接待办公室应当立即通知血液中心 （站）的人员到场，由患者、医院和血液中心（站）等三方在 第 21 页 实物封存单上签字后送有法定资格的检验机构进行检验。 第六节 尸体解剖 第六十七条 患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的， 应当在患

22、者死亡后 48 小时内进行尸检。 第六十八条 尸检应当经死者近亲属同意并填写尸检同意书 ； 同意尸检的，由医院或患者家属向上海第二军医大学病理解剖 教研室填写尸检申请单 ，医院或患者近亲属要求委派代表观 察尸检过程的，必须另外填写医疗事故争议中委派家属代表 观察尸检申请书 。 第六十九条 患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的， 但患者近亲属拒绝尸检或拒绝签字的，医疗事务接待办公室可 以请第三方到场作证并填写拒绝尸检证明书 ，第三方可以是 公安部门或律师。 第七十条 拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定 的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。 第 22 页 第七十一条 患者在医院死亡

23、的，尸体应当立即移放太平间。死 者尸体存放时间不得超过 2 周。患者亲属逾期不处理的尸体， 医院填写尸体处理申请表 ，经卫生行政部门批准并报经同级 公安部门备案后，医院可以按照规定处理尸体。 第七节 医疗事故争议的协商 第七十二条 医院在初步判断属于医疗事故的条件下可以与患者 亲属进行协商解决争议；医疗事故争议的协商由科室及医院医 疗事务接待办公室负责。 第七十三条 协商一致时，医院与患者亲属必须签署医疗事故 赔偿协议书 ，协议书应当载明医患双方的基本情况和医疗的原 因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿 数额等，并由双方当事人在协议书上签名。 第七十四条 医疗事故赔偿协议书应

24、当有律师的审查意见。 第八节 医疗事故争议的行政调解 第七十五条 发生医疗事故争议，医患双方自选协商不能达成一 第 23 页 致，在患者自愿的条件下，双方可以共同书面申请卫生行政部 门进行调解，双方需填写医疗事故争议处理申请书 。 第七十六条 医疗事故争议的行政调解对外联系由医院医疗接待 办公室负责处理。 第九节 医疗事故争议的诉讼 第七十七条 医院接到法院送达的诉讼材料后，可以自行应诉， 也可以委托律师应诉。 第七十八条 医院接到法院送达的诉讼材料后，应当在规定时日 内组织医疗行政人员、涉及该案的相关科室负责人及直接诊治 的医务人员进行安全讨论，提出应诉措施。 第七十九条 疑似输液、输血、注

25、射、药物等引起不良后果的， 现场实物封存在医院的，封存物品的检验报告应当及时向法院 提供；封存物品未经检验的应当向法院提出检验申请。 第八十条 各科室及医务人员向法院提供的证据必须真实客观， 不得提供假证据。 第 24 页 第八十一条 法院主持调解的，调解书的内容必须经过医院的同 意；医院委托的诉讼代理人不得未经医院同意，擅自答应患者 的调解要求。 第八十二条 对法院的判决，医院在听取各方意见尤其是律师的 意见后，有权决定服判或上诉。 第十节 医院事故争议处理结果的报告 第八十三条 医院在医患双方自行协商解决医疗事故争议之日起 7 日内由医院医疗事务接待办公室向卫生部门作出书面报告， 并附具医

26、疗事故赔偿协议书 。 第八十四条 医疗事故争议经人民法院调解，医院应当自收到生 效的人民法院的调解书之日起 7 日内向卫生行政部门作出书面 报告，并附具调解书。 第八十五条 医疗事故争议经人民法院判决的，医院应当自收到 生效的人民法院的判决书之日起 7 日内向卫生行政部门作出书 面报告，并附具判决书。 第八十六条 向卫生行政部门报告，由医院医疗事务接待办公室 第 25 页 负责，统一填写医疗事故争议解决报告书 。 第六章 医疗事故鉴定 第八十七条 发生医疗事故争议时，在双方协商阶段，在患者同 意的条件下，医院可以和患者共同申请医疗事故鉴定。 第八十八条 医院对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，自

27、收到 首次鉴定结论之日起 15 日内向卫生行政部门提出再次鉴定的申 请。 第八十九条 对已经申请医疗鉴定的条例，医院提交医疗事故 技术鉴定答辩书 。 第七章 医疗事故预防及处理的培训及考核 第九十条 医疗事故预防及处理培训的基本内容为： （一） 法律部分的重点内容为： 刑法中的有关医疗事故罪的内容； 第 26 页 民法通则中有关健康损害侵权的内容； 执业医师法 ； 医疗机构管理条例 ； 医疗事故处理条例 ； 上海市医疗卫生工作人员职业道德规范 ； 卫生部、国家药监局、上海市卫生局和药监局的相关规章和制 度。 （二） 业务部分的重点内容为：上海市诊疗护理常规 。 第九十一条 医院及各科室制定医疗

28、事故防范和处理培训制度及 计划。 第九十二条 医院每位医疗行政人员、医师及护理人员应当接受 有关医疗事故预防及处理的基础知识培训。 新入院的医务人员必须参加医疗事故预防及处理基础知识的培 第 27 页 训。 第九十三条 培训考核采用笔试的方式，新入院的医务人员在考 试合格后才能上岗工作。 考试成绩记入医务人员的考核记录中。 第九十四条 医院采取积极措施加强有关医疗事故预防及处理的 培训，医院鼓励各科室采用各种方式进行培训。 第八章 奖惩 第九十五条 根据医院有关奖惩条例，实施对当事人的奖惩措施。 第九十六条 对防范及处理医疗事故成绩突出的科室及个人，医 院将特别给予精神及物质奖励（具体奖励制度另外制定） 。