ＸＸ市城镇基本医疗保险办法.docx

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1、第 1 页 市城镇基本医疗保险办法 特征码 GVEyhYKwKxtoKLpHcKKx 第一章 总 则 第一条 为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度，保障 参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗，促进 社会稳定和经济发展，根据国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定 、 社会保险费征缴暂行条例和浙江省人 民政府关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改 革意见的通知的有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 根据财政、单位和个人的承受能力，逐步建立起 适应社会主义市场经济体系，保障参保人员基本医疗需求的社 会基本医疗保险制度。 第三条 建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称

2、基本医疗 保险)制度必须坚持下列原则: (一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应； (二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基 第 2 页 本医疗保险，并实行属地管理； (三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担，政 府适当补贴； (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合； (五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相 对应的原则，在基本医疗保险制度改革过程中，政府、参保单 位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。 第四条 本办法适用于市行政区域内的下列单位和个 人: (一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民 办非企业单位(以下统称参

3、保单位)及其在职职工； (二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的 人员(以下简称协缴人员)； (三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合 法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称 灵活就业人员)； (四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简 称退休，含退职，下同)的人员(以下简称退休人员)。 符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日 起 3 个月内，到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办 理参保手续，未在规定时间内办理参保手续的，视为中断参保。 第 3 页 按原市城镇基本医疗保险办法(市政府令第 189 号)规 定符合参

4、保条件而中断参保的单位和个人，在本办法施行后， 参保人员中断参保年限按实累计计算。 第五条 市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭 区和各县(市)分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则， 实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。 萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法，结合本辖区经 济发展水平和经济结构特点，制定本辖区的基本医疗保险办法， 经市人民政府核准后实施。 第六条 参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时， 应当按照有关规定参加基本养老保险。其中，20XX 年 6 月 30 日前男年满 45 周岁和女年满 35 周岁且未退休的灵活就业人员， 可单独参加基本医疗保险，并于本办法施

5、行之日起 6 个月内办 理基本医疗保险参保手续。 第七条 市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保 险制度运行情况，对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最 高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整，经省人民政府核 准后实施。 第二章 管理机构和职责 第八条 市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本 第 4 页 医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门 负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下 属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。 经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、 人事、公安等部门应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门 做好本办法的实施

6、工作。 在本办法实施过程中，劳动保障行政部门应当听取同级工 会的意见，在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级 工会参加。 第九条 劳动保障行政部门的主要职责: (一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划 和总体方案； (二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章，制 定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策； (三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并依法 对违规行为进行处理； (四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、 运行情况进行监督管理； (五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗 机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考 核

7、； (六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等 第 5 页 部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。 第十条 医保经办机构的主要职责: (一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用，具体办 理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作； (二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医 疗保险基金的财务和内部审计工作，对基本医疗保险基金的运 行情况进行分析，及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警 报告； (三)受劳动保障行政部门委托，会同有关部门对定点医疗 机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情 况进行监督检查； (四)受劳动保障行政部门委托，对基本医疗

8、保险实施过程 中的违规行为进行调查和处理； (五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。 第十一条 医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本 医疗保险管理工作的实际需要，在财政预算内核拨，不得从基 本医疗保险基金中提取。 第三章 基本医疗保险基金的筹集 第十二条 基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下 第 6 页 规定缴纳，政府适当补贴: (一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，以上 月本单位全部职工工资总额为基数提取 9。5%，其中基数的 0。5%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户，9%由参保单位 按月向医保经办机构缴纳(其中 6%用于建立住院和规定病种门 诊统筹基金，3%用于建立

9、退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。 在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外，下同)按本人上 年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资 60%的，以 上年本统筹地区职工月平均工资的 60%为基数；高于上年本统 筹地区职工月平均工资 300%的，以上年本统筹地区职工月平均 工资的 300%为基数，下同)的 2%缴纳，由参保单位按月代扣。 职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。 (二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位 和社会团体，以上月本单位全部职工工资总额为基数，按月向 医保经办机构缴纳 15%，其中基数的 6%用于建立住院和规定病 种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基

10、金)，9%用于建立享受国 家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门 诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的 2%缴纳，由 参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。 (三)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基 本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。 (四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基 第 7 页 数，由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单 位)按月向医保经办机构缴纳 7。5%，其中基数的 5%用于建立住 院统筹基金，2。5%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金 (以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内市困 难家庭救助证和

11、就业援助证件的灵活就业人员，以上年本统 筹地区职工月平均工资的 60%为基数缴纳。 (五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员 门诊统筹)的退休人员，每人按上年本统筹地区职工年平均工资 15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金，用于建立退休人员门 诊统筹基金，破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退 休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员，由参保单位或 接收管理单位缴纳；以个人身份参保的，由个人缴纳，其中， 协缴人员和持有有效期内市困难家庭救助证的灵活就 业人员，以上年本统筹地区职工年平均工资的 60%为基数缴纳 门诊统筹启动资金。 (六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工

12、资总额 的 0。5%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。 (七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职 工月平均工资 60%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的 60% 为基数缴纳；高于上年本统筹地区职工月平均工资 300%的，以 上年本统筹地区职工月平均工资的 300%为基数缴纳。 退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。 第 8 页 第十三条 参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊 统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免， 不计征税费。 第十四条 基本医疗保险费由地方税务机关负责征收，并 纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人 不

13、得挤占挪用。 第十五条 参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠 道，依照参保单位的不同类别，按以下规定执行: (一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费，国家机关 在“经费支出人员支出社会保障缴费”科目中列支，事业 单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)人员支出社 会保障缴费”科目中列支，企业在“应付福利费”科目中列支 60%，在“劳动保险费”科目中列支 40%。 (二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费，国 家机关在“经费支出对个人和家庭的补助支出医疗费”科 目中列支，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出) 对个人和家庭的补助支出医疗费”科目中列支； (三)用于建立

14、退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费， 事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)对个人和 家庭的补助支出医疗费”科目中列支，企业在“劳动保险费” 科目中列支。 第 9 页 第十六条 参保单位依法终止时，必须清偿欠缴的基本医 疗保险费。 第十七条 参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参 保单位依法终止的，应当自变更或终止之日起 30 日内到医保经 办机构办理相关手续。 第十八条 基本医疗保险基金当年筹集部分，按照同期银 行活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按 3 个月整 存整取银行储蓄存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的 积累基金，按照不低于 3 年期零存整取银行储蓄存款利

15、率计息。 第四章 统筹基金和个人帐户 第十九条 公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员 医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基 本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门 诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费，下同)。 第二十条 退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人 帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统 筹基金承担的部分门诊医疗费。 第二十一条 住院统筹基金由参保单位按上月本单位全部 第 10 页 职工工资总额的 6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平 均工资的 5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴 费总额的 5

16、0%等组成。 第二十二条 住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开 支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医 疗费。 规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、 再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰 竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。 本办法施行后，市劳动保障行政部门根据规定病种的实际 医疗发生情况，可对规定病种种类作出适时调整，经市人民政 府核准后公布执行。 第二十三条 企业、民办非企业单位和参照企业参保的单 位，其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理，由医保经 办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建 立和管理。 公务

17、员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的 个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。 灵活就业人员在退休前不建立个人帐户，其退休后的个人 帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。 第二十四条 参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理: (一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两 第 11 页 部分组成:一部分由本人按其上年月平均工资的 2%向本单位按 月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由参保单位根据在 职职工的不同年龄段(分为 35 周岁以下、35 周岁至 45 周岁以 下、45 周岁至退休前)，从参保单位按上月本单位全部职工工 资总额的 0。5%提取的基本医疗保险费中，按比例

18、划入其个人 帐户，具体划入比例由各参保单位结合实际确定。 (二)公务员的个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职 工按本人上年月平均工资的 2%向医保经办机构按月缴纳，并全 部划入其个人帐户；另一部分由医保经办机构根据公务员的不 同年龄段，退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年 度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经 办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的， 按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户 的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从公务员门诊统筹基 金中划入其个人帐户。具体划入比例为: 1、35 周岁以下的划入 0。4%； 2、35

19、 周岁至 45 周岁以下的划入 0。7%； 3、45 周岁至退休前的划入 1%； 4、退休后至 70 周岁以下的划入 5。8%； 5、70 周岁以上(含 70 周岁)的划入 6。8%。 (三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金， 由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段，按本人上年度基 第 12 页 本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹 地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均 基本养老金的，按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立 和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从退 休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为: 1、退休

20、后至 70 周岁以下的划入 5。8%； 2、70 周岁以上(含 70 周岁)的划入 6。8%。 (四)协缴人员退休前的个人帐户资金，按其缴纳的基本医 疗保险费总额的 50%划入。 (五)个人帐户资金按月划入。 (六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个 人帐户的退休人员人均基本养老金，由市劳动保障行政部门根 据有关部门提供的数据审核确定。 第二十五条 个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保 险开支范围的门诊医疗费；个人帐户历年资金用于支付符合基 本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗 费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。 第二十六条 个人帐户的本金和利息归

21、个人所有，可以结 转下年使用和依法继承。 第五章 基本医疗保险待遇 第 13 页 第二十七条 参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享 受基本医疗保险待遇。参保后，应当连续缴纳基本医疗保险费 至法定退休年龄，如连续中断缴费 3 个月，即视为中断参保， 自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列 入基本医疗保险基金支付范围。 因参保人员个人原因中断参保的，中断期间的基本医疗保 险费不予补缴。 因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基 本医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，参保人员在中 断期间发生的医疗费，除应当由个人承担的部分外，其余医疗 费由参保单位承担。 第二十八条

22、中断参保的人员再次参保时，属本统筹地区 非农户籍的人员必须在连续缴费满 6 个月后，方可享受基本医 疗保险待遇，属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参 保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。 第二十九条 参保人员退休时，基本医疗保险缴费年限不 足 20 年的，由参保单位或参保人员一次性补缴满 20 年后，方 可继续享受基本医疗保险待遇。 第三十条 基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴 手续时的标准确定。 参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时，应补缴重 大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效期内市困难家庭 第 14 页 救助证的参保人员，免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹 费。 第三十一条

23、 下列情况为基本医疗保险缴费年限: (一)基本医疗保险实际缴费年限； (二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限； (三)20XX 年 12 月 31 日前符合国家、省规定的连续工龄。 以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。 第三十二条 本办法施行后，参保人员退休时，其累计中 断缴费时间有下列情形的，按以下规定适当提高其退休后的医 疗费个人承担比例: (一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限，下同)为 20 年， 累计中断缴费时间 1 年以上(含 1 年，下同)3 年以下的，其个 人承担的医疗费在规定比例的基础上增加 20 个百分点；累计中 断缴费时间 3 年以上(含 3 年，下同)的，其个人承担

24、的医疗费 在规定比例的基础上增加 30 个百分点。 (二)基本医疗保险缴费年限为 20 年以上至 25 年，累计中 断缴费时间 1 年以上 3 年以下的，其个人承担的医疗费在规定 比例的基础上增加 15 个百分点；累计中断缴费时间 3 年以上的， 其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加 25 个百分点。 (三)基本医疗保险缴费年限为 25 年以上至 30 年，累计中 断缴费时间 1 年以上 3 年以下的，其个人承担的医疗费在规定 比例的基础上增加 10 个百分点；累计中断缴费时间 3 年以上的， 第 15 页 其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加 20 个百分点。 (四)基本医疗保险缴费

25、年限为 30 年以上，累计中断缴费时 间 1 年以上 3 年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基 础上增加 5 个百分点；累计中断缴费时间 3 年以上的，其个人 承担的医疗费在规定比例的基础上增加 15 个百分点。 第三十三条 参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点 医疗机构选择就医，也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗 机构开具的处方)。 已按规定领取规定病种专用病历的参保人员，可在劳动保 障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时 结算医疗费，或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费 后，经医保经办机构审核后结算。 第三十四条 退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休 人

26、员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定 医疗机构中选择一家作为本人的门诊约定医疗机构，并可根据 本人意愿按月调整。退休人员因病情需要转院诊治的，由门诊 约定医疗机构提出转诊意见，转至相应的定点医疗机构诊治。 第三十五条 参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围 的住院医疗费按以下规定结算: (一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为: 三级及相应医疗机构 800 元，二级及相应医疗机构 600 元，其 他医疗机构 400 元。每次住院均设住院起付标准。在一个自然 第 16 页 年度内，第二次住院按规定住院起付标准的 75%计算，第三次 及以上住院按规定住院起付标准的 5

27、0%计算，因患各类恶性肿 瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，按首次住院的定点医疗机 构等级计算一次住院起付标准。 (二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。 (三)在一个自然年度内，参保人员发生的由住院统筹基金 和个人共同承担的医疗费，其最高支付限额为 8 万元，最高支 付限额按年度(以出院日期为准)累计计算，最高支付限额以上 部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。 (四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由 住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例按以下规 定执行: 1、住院起付标准以上至 2 万元的，退休前个人承担 20%， 退休后个人承担 15%； 2、2 万元以上至

28、 4 万元的，退休前个人承担 15%，退休后 个人承担 10%； 3、4 万元以上至 8 万元的，退休前个人承担 10%，退休后 个人承担 5%； 4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承 担。 第三十六条 在一个自然年度内，规定病种门诊医疗费按 一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支 第 17 页 付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。 第三十七条 在一个自然年度内，对参保人员的门诊医疗 费设置一个门诊起付标准: (一)退休前为 1000 元； (二)公务员中的退休人员为 700 元，其中建国前参加革命 工作的老工人为 350 元； (三)参加退休人员门诊统筹

29、的退休人员为 400 元，其中建 国前参加革命工作的老工人为 200 元。 第三十八条 参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围 的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付，个人帐户当年资 金不足支付的，由个人承担门诊起付标准，门诊起付标准以上 部分的医疗费按以下规定结算: (一)属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在职 职工的，由参保单位和个人共同承担，其中个人承担比例为 20%左 右，个人承担比例超过 30%的，须经所在单位职工代表大会讨 论通过，并报上级工会组织备案。 (二)属公务员中的在职职工的，由公务员门诊统筹基金和 个人共同承担，其中个人承担比例为 20%。 (三)属参加退休人员门

30、诊统筹和公务员中的退休人员的， 分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共 同承担，其中个人承担比例为 15%，建国前参加革命工作的老 工人个人承担比例为 5%。 第 18 页 第三十九条 灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个 人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资 金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。 前款规定的两类人员退休后，未按规定参加退休人员门诊 统筹的，门诊医疗费先由其个人帐户资金支付，个人帐户资金 不足支付的，由个人承担。 第四十条 参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的， 其个人承担部分的医疗费为规定比例的 120%；在二级及相应医 疗机构

31、门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的 100%；在其他医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗 费为规定比例的 80%。 参保人员在定点药店发生的购药费，其个人承担部分的医 疗费为规定比例的 100%。 第四十一条 参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、 北京两地)定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围 的医疗费，先由个人自理总医疗费的 10%，再按本办法第三十 五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。 第四十二条 常驻外地工作 3 个月以上的参保人员和异地 安置(含在异地连续居住满 1 年)的退休人员，经医保经办机构 核准登记后，可在经常居住地附近选择两

32、家定点医疗机构就医， 其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围 的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。 第 19 页 第四十三条 临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性 疾病时，可选择当地一家定点医疗机构就医，其符合基本医疗 保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关 规定办理。 临时外出的参保人员患临时性疾病时，在本市以外的直辖 市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的， 其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗 费的 10%，再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。 其中，因公出差的参保人员，其个人自理总医疗费 1

33、0%的医疗 费，由派出单位承担。 第四十四条 参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和 特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人 按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后，再按本办 法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。 第四十五条 参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入 基本医疗保险基金支付范围: (一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准 范围以外的； (二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药 的； (三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等 发生的； 第 20 页 (四)出国、出境期间发生的； (五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其

34、他应当由 赔偿责任者支付的； (六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的； (七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术 及其发生后遗症的。 第四十六条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规 模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。 第四十七条 为基本保持职工原有的医疗保障水平，企业、 民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的 基础上，应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金 用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的 补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列 支，福利费不足支付的，其低于全部职工工资总额的 4%以下部

35、分可列入成本。 第四十八条 市级及以上劳动模范和 1955 年至 1965 年期 间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等 乙级及以上革命伤残军人，发生的由个人承担部分的医疗费， 先由其个人帐户资金支付，不足支付的，由个人先行支付后， 其中参加退休人员门诊统筹的，经市医保经办机构审核后，由 住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担，其他人员仍按原 渠道解决。 第 21 页 二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理 部分医疗费，由个人先行支付后，其中参加退休人员门诊统筹 的，经市医保经办机构审核后，由住院统筹基金或退休人员门 诊统筹基金承担，其他人员仍按原渠道解决。 本办

36、法施行后，国家、省或市人民政府对前二款规定事项 另有规定的，按其规定执行。 第四十九条 离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变， 医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决，支付确有困难的， 由同级人民政府帮助解决。 第五十条 企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位， 其职工供养的直系亲属的医疗费，由参保单位按原规定办理。 机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。 第六章 重大疾病医疗补助 第五十一条 重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成: (一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总 额的 0。5%给予的补贴中提取一部分； (二)参保人员每人每月缴纳 3 元重大疾病医疗补助

37、统筹费， 其中持有有效期内市困难家庭救助证的参保人员免缴。 重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支 第 22 页 付。 第五十二条 在一个自然年度内，参保人员发生的符合基 本医疗保险开支范围的住院医疗费在 8 万元以上的部分，在三 级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为 12%；在二级及 相应医疗机构就医的，个人承担的比例为 10%；在其他医疗机 构就医的，个人承担的比例为 8%，剩余部分的医疗费在重大疾 病医疗补助资金中列支。 第五十三条 参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病， 个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费，超过其 当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障

38、费标准)的部分， 由参保单位或接收管理单位给予解决，参保单位或接收管理单 位无力解决的，由参保人员医疗困难互助救济资金解决。 参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行 制定。 第七章 基本医疗保险服务与管理 第五十四条 经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医 疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫 生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经药品 监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药 品零售药店，均可向劳动保障行政部门申请定点资格，经劳动 第 23 页 保障行政部门审核确定后，向社会公布。 定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部 门

39、会同有关部门另行制定。 第五十五条 医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药 店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。 第五十六条 建立医药分开核算、分别管理制度和药品集 中招标采购制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理 控制医药费用水平。 第五十七条 定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理， 严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服 务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供优质、高效、合理 的基本医疗服务。 定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定 的收费标准和药品价格。 第五十八条 退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休 人员的正常医疗需求，为退休人员就

40、医、转诊和购药提供方便。 第五十九条 基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统 一制发。 参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时，定点医疗 机构和定点药店应当予以核验。 基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。 第 24 页 第六十条 定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当 收取医疗费预收款。 第六十一条 医疗费的结算按以下规定执行: (一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费，由定点医疗 机构按月与医保经办机构结算。 (二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，按 本办法规定实时结算的，由定点医疗机构按月与医保经办机构 结算；由参保人员或参保单位先行支付的，由其与医保经办机 构定

41、期结算。 (三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费，由定 点医疗机构、定点药店按月与医保经办机构结算。 (四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费，由 市医保经办机构与门诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。 超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费，基本医疗保 险基金不予支付。 退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行 政部门会同有关部门另行制定。 第六十二条 劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界 代表参加的基本医疗保险社会监督组织，配合政府有关部门加 强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。 第六十三条 劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、 第 25 页

42、定点药店的监督检查，规范定点医疗机构、定点药店的基本医 疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。 第六十四条 审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹 集、管理和使用情况进行审计，确保基本医疗保险基金的安全。 第八章 法律责任 第六十五条 参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗 保险费的，由税务机关责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除 补缴欠缴额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额 2的滞纳金， 滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接 负责的主管人员和其他直接责任人员处以 1000 元以上 5000 元 以下的罚款，情节严重的，可处以 5000 元以上 10000 元以下的 罚款。

43、参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由 税务机关申请人民法院依法强制执行。 第六十六条 参保单位有下列行为之一的，由医保经办机 构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政 部门责令其限期改正和通报批评；情节严重的，对参保单位处 以 5000 元以上 20000 元以下的罚款，对直接负责的主管人员和 其他直接责任人员处以 500 元以上 2000 元以下的罚款: (一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的； 第 26 页 (二)虚报、重报医疗费的； (三)伪造虚假证明，造成基本医疗保险基金损失的； (四)其他违反基本医疗保险规定的行为。 第六十七条 参保人员及其他人员

44、有下列行为之一的，由 医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳 动保障行政部门处以 500 元以上 2000 元以下的罚款；根据情节 轻重，对参保人员可同时暂停其 6 个月以上 2 年以下的基本医 疗保险待遇: (一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的； (二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的； (三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基 本医疗保险基金的； (四)通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或 基本医疗保险用药规定不符药品的； (五)其他违反基本医疗保险规定的行为。 第六十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一 的，由医保经办机

45、构追回违反规定支出的基本医疗保险基金； 按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医 疗机构当月申请拔付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部 门责令其整改，并对直接责任人员处以 500 元以上 2000 元以下 的罚款，并可暂停其 6 个月以上 2 年以下为参保人员服务的资 格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行 第 27 页 政部门取消其定点医疗机构资格: (一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡)，将非参保人 员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医 疗保险基金支付范围支付的； (二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院 条件应予出院的参保

46、人员继续滞留住院的； (三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规 定的； (四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医 疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的； (五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药， 非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的； (六)违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费 项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损 失的； (七)不按处方剂量规定，超量给药的； (八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生 活用品、保健用品或其他物品的； (九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆 计价的； (十)向患者提

47、供假冒伪劣或过期药品的； (十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的； 第 28 页 (十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。 第六十九条 定点药店及其工作人员有下列行为之一的， 由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金；按违规费 用占医保经办机构当月审核医药费的比例，在定点药店当月申 请拔付的医药费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改， 并对直接责任人员处以 500 元以上 2000 元以下的罚款；情节特 别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消 其定点药店资格: (一)不校验基本医疗保险证(卡)，不按处方规定配(售)药 品或超剂量配(售)药品的； (二)将非基本医疗保

48、险基金支付范围的费用列入基本医疗 保险基金支付范围支付的； (三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生 活用品或保健用品的； (四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆 计价的； (五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的； (六)不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金 损失的；(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。 第七十条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的， 由劳动保障行政部门责令其限期改正，挽回经济损失，情节严 重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以 500 元 第 29 页 以上 2000 元以下的罚款，同时给予行政处分。 (一)未按规定将基本医

49、疗保险费转入个人帐户和相关基金 (资金)帐户的； (二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴 纳的基本医疗保险费的； (三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗 保险基金支付标准的； (四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的； (五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的； (六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金 损失的； (七)其他违反基本医疗保险规定的行为。 第七十一条 劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门 的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位 或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。 第七十二条 违反本办法规定，涉及其他法律、法规的， 由有关行政主管部门依法给予处罚。 第七十三条 当事人对行政机关依照本办法作出的具体行 政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。 第九章 附 则 第 30 页 第七十四条 本办法施行前，已按有关规定参加基本医疗 保险的个体工商户及其雇工，仍可按原参保形式参加基本医疗 保险。 第七十五条 基本医疗保险诊疗项目、乙类目录药品支付 比例和服务设施标准，以及转院、转诊等具体办法，由市劳动 保障行政部门会同有关部门另行制定。 第七十六条 本办法自 20XX 年 1 月 1 日起施行。2