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第 1 页 共 7 页 临时补助申请书格式 范本 第 2 页 共 7 页 姓名 性别 院系 学号 在校住址 第 3 页 共 7 页 在校电话 以 前 受 到 资 助 情 况 资助项目 受资助时间（学年度） 金额（元） 国家助学贷款 勤工助学 减免学费 第 4 页 共 7 页 借款 临时困难补助 助学金（名称） 奖学金（名称） 第 5 页 共 7 页 家庭经 济收入 城镇 家庭人口共人，全家年收入元， 人均月收入元。 农村 家庭人口共人，当年各种收入总计 元，人均年收入元。 困难原因 （请选择） 1、此前家庭经济是否一直困难： 是/否 2、家庭出现突然变故（请注明）： 第 6 页 共 7 页 3、本人身体出现疾病，医疗费负担重； 4、其他（譬如某些少数民族重要节日补助等） 院系意见（请注明申请补助金额（1001000 元） 负责人（公章）： 学生资助中心审核 第 7 页 共 7 页 主管校领导批示