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第 1 页 共 3 页 交通事故损害赔偿协议书 范本 第 2 页 共 3 页 甲方： ，性别，民族， 年 月 日出生，职业， 现住 ，身份证号码 ，联系电话： 。 乙方： ，性别，民族， 年 月 日出生，职业，现住 ，身份证 号码 ，联系电话： 。 (如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人) 年 月 日晚上 点，甲方因*，致使乙方*受伤，后乙 方在*医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分 协商，自愿达成如下协议： 一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具 体写明赔偿项目)人民币 元(大写： 元整)给乙方。 二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。(或写明 不在追究、放弃。) 三、 年后，乙方 XX 不再因此事追究甲方 的任何责任。 第 3 页 共 3 页 四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起 生效。 甲方： 乙方： 见证人： 年 月 日