白血病的分类与诊断.pptx

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1、白血病的分类与诊断 概述 Introduction v 白血病是一类起源于造血干细胞的克隆性恶性疾 病其克隆中白血病细胞失去进一步分化成熟的能 力而停滞在细胞发育的不同阶段。 v 特征：骨髓中异常的原始细胞大量增生，阻碍正 常血细胞的生成，导致贫血和血小板减少，在形 态学上有多种变异，每种亚型均有独特的临床和 实验室特征。 分类类 Classification 白血病 急性 淋巴细胞 性 非淋巴细胞 性 双表型 慢性 淋巴细胞 性 髓细胞性 急性和慢性白血病是由发发病的时间时间 来决定吗吗 ？ v 急性白血病：细胞生长快速通常还伴有分化障碍。 其中的恶性肿瘤细胞往往是非常原始的细胞。 v 慢性

2、白血病：增殖池中的细胞能够成熟和分化，但 是有凋亡障碍。其中的恶性肿瘤细胞往往是比较成 熟。 起病时间的早晚不能决定白血病的性质，某些急性白血 病起病隐匿，例如淋巴细胞性白血病。 发病情况 Epidemiology v白血病占癌症发病率的5%。 v在我国白血病发病率约为2.76/10万 v在恶性肿瘤死亡率： 居第6位(M)第八位(F)， 在儿童及35岁以下的成人居第一位 v急性白血病比慢性白血病约5.5：1 发病情况 Epidemiology v性别及年龄 - 男性发病率略高于女性（1.81：1） - 成人急性白血病以AML多见（80%） - 儿童中以ALL较多见（80%85%） - CML随

3、着年龄的增长而发病率逐渐升高 - CLL发病在50岁后才明显增多 v区域及人种 - 我国发病率与亚洲国家相近，低于欧美国家 - 我国慢淋少见，而欧美常见（占白血病25%） 主要是各种病毒，如人类T淋巴细胞病毒-1（HTLV -1）感染可引起成人T细胞性白血病. 主要是电离辐射，接触剂量超大，时间越长，发 生白血病的几率增高. 多种药物，尤其是烷化剂和其他细胞毒性药物。. 遗传性疾病Fanconi贫血、Down综合征等发生白血病 的机会较高。.家族性白血病时有报道。 生物 因素 物理 因素 化学 因素 遗传 因素 骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤最 后可能会进展至白血病。 其它 因素 病

4、因和发发病机制 Etiology 21)(q22;q22) AML1/ETO M2a(部分分化型) M2b(中幼粒细胞白血病) M3（急性早幼粒细细胞白血病） Acute promyelocytic Leukemia v骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红 系细胞中30%。 - M3a:粗颗粒 - M3v:变异型，细颗粒 v免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR- v染色体核型：t(15;17)t(11;17) t(5;17) v分子标记：PML/RARa M3(早幼粒细胞白血病) M4(急性粒-单单核细细胞白血病） Acute myelomonocytic Leukemi

5、a v骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒 细胞占30%80%，各阶段单核细胞20%。 - M4a:原始和早幼粒细胞为主，原幼单 20% - M4b:原幼单细胞为主， :原始和早幼粒细胞20% - M4c:原始细胞既有髓系，又有单核系特征 - M4EO:粗大而圆的嗜酸颗粒及染色较深的嗜碱的细 胞，占530%NEC。 v染色体核型：inv/del(16)(q22) CBFB-MYH11 M4a(原粒和早幼粒细胞为主型) M4b(原幼单核细胞为主型) M4c(原粒、单核细胞难分型 ) M4EO(伴嗜酸粒细胞增多型) M5(急性单单核细细胞白血病） Acute Monocytic Leu

6、kemia v骨髓中非红系细胞中原单、幼单及单核细胞80%。 - M5a:原始单核细胞80% - M5b:原始单核细胞80% v免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR + 、CD14 + v染色体核型：11q23/MLL M5a(急性单单核细细胞白血病) M5b(急性单单核细细胞白血病) v骨髓中幼红细胞50% ，非红系细胞中原粒（ 或原始单+幼稚单核细 胞） 30%。 v免疫表型： glycophorin+ M6(急性红红白血病） Acute Erythroleukemia M7(急性巨核细细胞白血病） Acute Megakaryoblastic Leukemia v骨髓中原始巨

7、核细胞 30%，电镜下PPO + v免疫表型： CD41a + CD42 + CD61 + ALL-L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主 原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主 ALL-L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小均一致 ，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深 LOGO ALL-L3 临临床表现现 起病急缓缓不一 四大主要表现现： 贫贫血（Anemia）正细细胞正色素性 发热发热 （Fever）口腔炎、牙龈龈炎、咽峡炎常见见，G-最常见见 出血（Hemorrhage）为为死亡的主要原因之一，以皮肤粘 膜为为主 器官和组织组织 浸润润（Infiltration）中枢神

8、经经系统统白血病以 ALL最常见见 实验实验 室检查检查 Laboratory Features 血象 骨髓象 细胞化学 免疫学检查 染色体和基因改变 CNSL的实验室检查 v血常规检查在白血病诊断中的作用 典型血象显示贫血、血小板及白细胞质与量的改变 在周围血中出现急性白血病细胞是诊断急性白血病的重 要依据 血常规规能诊诊 断白血病吗吗 ？ 血 象 Peripheral Blood 血 象 Peripheral Blood vWBC：数量可增多、减少和正常，疾病晚期多增高 高白细胞性白血病 非白血性白血病：外周血白细胞不增高，没有原幼细胞 vRBC：不同程度的正常细胞性贫血，少数可以红细 胞

9、大小不等，可找到幼红细胞 vBPC：约50%的患者血小板低于60*109/L，晚期血小 板往往极度减少 v 增生度 - 多数病例骨髓象有核细胞显著增多 - 低增生性急性白血病：10%AML v 形态学： - 胞体较大、核浆比例增加、核的形态异常（如切迹，凹 陷、分叶等）、染色质粗糙、排列紊乱、核仁明显等。 - Auer小体较常见于急粒白血病细胞浆中，M4和M5细胞 浆中有时亦可见到，但不见于ALL v 诊断标准： - 白血病性原始细胞占非红系细胞的30%以上 骨髓象 Morphology of Bone Marrow 淋 巴粒 系单 核 系 POX- +- + PAS + 成块或颗粒 - /

10、+ 弥漫淡红色 - / + NSE- - / + NaF抑制阴性 - / + 被NaF抑制 NAP增加减少或阴性正常/增加 常见见白血病的细细胞化学反应应 Histochemical staining 免疫学检查检查 Immunology 区别别急淋与急非淋白血病 区别别T细细胞和B细细胞急淋白血病 急淋白血病的亚亚型 确诊诊双表型或杂杂合型白血病 免疫学免疫学免疫学免疫学检查检查检查检查 在在在在 白血病白血病白血病白血病诊诊诊诊断和断和断和断和 治治治治疗疗疗疗中的作用中的作用中的作用中的作用 染 色 体基 因 M2t(8;21) (q22;q22)AML1/ETO M3t(15;17)

11、(q22;q21)PML/RARa M4EoInv/del(16) (q22)CBFB/MYH11 常见见染色体和基因特异改变变 Cytogenetics & Molecular Marks v脑脊液压力增高20cmH2O v白细胞数0.01 109/L v蛋白质450mg/L v糖定量减少 v涂片中可找到白血病细胞（金标准） CNS-L的实验实验 室检查检查 诊诊 断 症状和体症BRT骨髓检查检查 增生活跃跃增生低下BM Biopsy 幼红细红细 胞%ANC 50% 50% Blast%ANCBlast%NEC 30%30%30%30% AML MDS M6 %NEC M1 M2 M4 M5

12、 骨髓增生异常综合征 某些感染引起的白细胞异常 巨幼细胞贫血 再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜 鉴鉴 别别 诊诊 断 MDS RAEB、RAEB-T v共同点：外周血中有原始和幼稚细胞，全 血细胞减少和染色体异常 v鉴别 点： - 两系以上病态造血 - 骨髓中原始细胞不到30% 某些感染引起的白细细胞异常 v 类白血病反应 - 共同点：白细胞增高，可有幼稚细胞 - 鉴别点： 原发病：重症感染的表现 白细胞一般低于50109/L，幼稚细胞为中晚幼粒 v 传染系单核细胞增多症（EB病毒感染） - 血中有异淋，但形态与原始细胞不同 - 血清中嗜异性抗体效价逐步上升 - 病程短，可自愈 巨幼细细

13、胞贫贫血 v共同点： - BM中幼红细胞增多 v特点：巨幼样变（幼核浆老） v鉴别点： - 骨髓中原始细胞不增多 - 幼红细胞PAS反应常为阴性 AA & ITP v共同点： - 血象与白细胞不增多性白血病和非白血性 白血病可能混淆 v鉴别点： - 再障有造血系统萎缩现象，骨髓象检查有 明确诊断 治 疗疗 v急性白血病的治疗已有显著进展： - 成人AML和ALL完全缓解率分别达60%-85%和72%-77%；5年无 病生存率分别达30 %-45%和50% v原因 - 支持治疗的完善感染的防治，血制品的使用 - 发病机制的逐渐明确联合化疗、髓外白血病的预防及 治疗、残余病灶的检测和治疗、新药的开

14、发与应用、抗耐 药治疗等 - 新的治疗措施的应用HSCT、免疫治疗、靶向治疗等 慢性粒细胞血病慢性粒细胞血病 临临床表现现 各年龄均可发病，以中年最多见 男性略多于女性 起病缓慢，早期常无自觉症状 症状 - 代谢亢进：乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻 - 左上腹坠胀 器官浸润 - 脾大常最为突出。治疗后病情缓解时，脾往往 缩小，但病变发展会再度增大。 - 约半数患者有肝肿大 - 部分患者有胸骨中下段压痛和骨骼疼痛 - 当白细胞显著增高时可以眼底静脉充血及出血 病程演变变 慢性期： 可持续1-4年 加速期：加速期可维持几个月到数年 急性变期：为慢性白血病的终末期，预后 极差，往往在数月内死亡 加

15、速期 v临床表现：发热、虚弱、体重下降、脾迅速肿 大、胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。对 原来有效药物变为无效 v实验室检查 - 血或骨髓原始细胞10% - 外周血嗜碱性粒细胞20% - 不明原因的血小板进行性减少或增高 - 除Ph染色体外又出现其他染色体异常 急性变变期（原始细细胞危象） v临床表现：与急性白血病相似 v实验室检查 - 血或骨髓原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单20%，一般为 30-80% - 外周血中原粒+早幼粒细胞30% - 骨髓中原粒+早幼粒细胞50% - 出现髓外原始细胞浸润 v多数病例的急性变向急粒变发展，20%-30%为急淋变 ，偶有单核细胞、巨核细胞及红细胞等

16、类型的急性 变 实验实验 室检查检查Laboratory Features 血象 骨髓象 细胞化学 免疫学检查 染色体和基因改变 CNSL的实验 室检查 血 象 Peripheral Blood vWBC - 数量: 明显增高，常超过20109/L，疾病早期多在 50109/L以下，晚期明显升高 - 分类:粒细胞增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、 晚幼和杆状核细胞居多，原始细胞一般为1%-3%，不超 过10%；嗜酸嗜碱性粒细胞增多。 v疾病早期血小板多在正常水平，部分患者增多。 晚期血小板渐减少，并可出现贫血。 v 增生度: 明显至极度活跃 v 分类：以粒细胞为主，粒红比例可增至10-50：

17、1 - 中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原粒细胞不超 过 10% - 嗜酸、嗜碱性粒细胞增多 - 红系细胞相对减少 - 巨核细胞正常或增多，晚期减少 v 组化：NAP活性减低或呈阴性反应，治疗有效时NAP活性可 恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可稍升高 骨髓象 Morphology of Bone Marrow CML慢性期，出现现大量未成熟的粒细细胞 vCML特征性标志是出现Ph染色体；占90%以上 - t(9,22)(q34,q11),形成BCR/ABL融合基因。其编码的蛋白 为P210。 - P210具有较强的酪氨酸活性，导致粒细胞转化和增殖。 - Ph染色体可见于粒、红、

18、单核及巨核细胞中。 v慢粒白血病急变过程 中可有其它异常。如（+8）、 额外的Ph染色体或17号染色体长臂的等臂染色体 等。 细细胞遗传遗传 学改变变 诊诊 断 v根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性可诊断 - 对于临床上符合CML而Ph染色体阴性者，应进一步作 bcr/abl融合基因检测。 - Ph染色体虽作为慢粒的标志染色体，但在2%急粒、5% 儿童急淋及20%成人急淋中也可出现。 鉴鉴 别别 诊诊 断 其它原 因引起 的脾大 类类白血 病反应应 骨髓纤纤 维维化 均无Ph染色体或BCR/ABL融合基因 治 疗疗 v化疗：虽或使大多数患者血象得到控制，但患者 的中位生存期（约40个月）并未改善。 v根治措施 - Allo-HSCT - 生物治疗：干扰素 - 靶向治疗：Gleevec 治疗疗原则则 干扰素治疗 首选造血干细胞移植 格列卫治疗 化疗控制症状