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1、颈动脉内膜剥脱术麻醉管理,脑的高灌注 ?,目标动脉压,颈动脉开放,1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD 3. 适当的血管活性药物： 推荐药物、受体阻滞剂 如拉贝洛尔 受体兴奋剂可乐定等 4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降 5. 兼顾重要器官的血供,高灌注综合症(CHS),流行病学 症状性CHS：0.3%1.2% 症状性和非症状CHS:0.2%18.9% 发病机制 狭窄远端血管自动调节功能衰退 压力感受性反射的破坏,CHS诊断标准,诊断标准： 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 血压急剧升高 头痛 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿,CHS干预措施,术前评价CHS发生的危险性,1
2、,正确选择麻醉方法和麻醉药物,2,围术期慎用抗血小板药物和抗凝药,3,自由基清除剂依达拉奉,4,CHS干预措施,2,脑血管反应性（CVR）,运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV, 能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。,Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during car
3、otid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y,CHS干预措施,2,自由基清除剂依达拉奉,拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物，其他的血管扩张药使CHS进一步恶化。,British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44252 (2009) doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009,主 诉,患者：男，55岁 主诉：反复发作性右手无力2周，入院前24小时 一
4、过性意识丧失30分钟,术前诊断,多发脑血管狭窄 短暂性脑缺血发作 多发脑梗塞 肾动脉狭窄 高血压三级（极高危）,既往史,高血压20年，最高160/110，平素 140/90,用药不详 七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症 无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史,TCD,1 双侧颈动脉颅外段狭窄 双侧颈内、外侧枝开放 右后交通开放（前向后供血） 2 右侧椎动脉狭窄 3 左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹颅外段病变,颈部超声-1,双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发） 双侧颈总动脉远端狭窄（小于50%） 右侧颈内动脉中段狭窄（7099%） 左侧颈动脉球部狭窄（5069%） 左侧颈内动脉近段狭窄（7099%
5、）,颈部超声-2,3.左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹 4.右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血 5.右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%） 6.左侧锁骨下动脉狭窄（7099%）,血管造影 (DSA-Digital Subtraction Angiography),右侧颈内动脉起始段重度狭窄(约74%) 左侧颈内动脉起始段闭塞 右侧椎动脉闭塞 左侧锁骨下动脉重度狭窄(约80%) 左侧椎动脉小脑后下动脉远端闭塞,辅助检查,EEG：窦性心率，ST-T改变 超声心动图：左室壁肥厚伴节段性运动异常 左室舒张功能减低 主动脉瓣钙化伴返流（轻度） 主动脉窦轻度扩张 EF 70%,影像学检查 - MRI,双侧
6、枕、顶叶、双侧半卵圆中心新发腔隙性脑梗死 右小脑半球软化灶 脑白质变性 基底动脉、左侧颈内动脉血流信号异常,术前一天访视,T：36.5 HR：80bpm BP: 左上肢140/110mmHg 右上肢130/100mmHg 体重:：75kg 神志清楚，言语流利 各系统检查无明显阳性体征。,手术方式,左侧颈动脉内膜切除术,麻醉监护,心电监护、氧饱和度、PetCO2监测 有创动脉压监测 TCD监测 双侧BIS监测 经皮氧分压监测,麻醉诱导,术前肌注阿托品0.5mg 麻醉诱导：芬太尼3g/kg 维库溴铵8mg 依托咪酯20mg,麻醉维持,给予丙泊酚与瑞芬太尼持续泵入 间断追加芬太尼与维库溴铵 BIS数值维持在4060之间 PETCO2维持在3035之间,血压维持,阻断前血压：160/95mmHg 阻断中血压：180/100mmHg 去阻断血压：140/80mmHg,TCD,阻断：阻断侧大脑中动脉血流下20% 开放：血流最高增加到231% 降灌：局部按压、降低外周血压 （血流增加47%，脑血流平稳）,TCD,开放瞬间,完全开放,术后并发症,术后第五天突发剧烈头痛 急查CT示左额叶小血肿，蛛网膜下腔出血 给予脱水降颅压等治疗，头痛缓解 术后第七日转出监护室 术后第十天出院,术后并发症,左额部出血灶,谢谢,