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第 1 页 共 3 页 人民调解协议书的范本 范本 第 2 页 共 3 页 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、 职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表 人姓名和职务）： 申请人：陈某某，男，19年月 日出生，汉，现住杭州市余杭区镇 村组。职业：拉丝厂操作工。 被申请人：郑某某，男，19年月 日出生，汉，现住杭州市余杭区镇 村组。职业：拉丝厂经营者。 纠纷简要情况：2002 年 12 月 15 日晚 7 时左右，陈某某在 拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、 无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计柒万 余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉 未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。 经调解，自愿达成如下协议： 第 3 页 共 3 页 1）由郑某某承担所有的医疗费用； 2）郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金 及就业补助金合计壹万贰仟元； 3）陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由郑 某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2）在 2003 年 3 月 31 日前，由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章） 、 调解员（签名） 年月日（人民调解委员会印）