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1、九月份质量与安全管理小组活动记录时间：2015年10月5号地点：儿科二区办公室主持人：孟庆军副主任医师参加人员：公方伟主治医师、王涛主治医师、郭艳主管护师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、牛和娣住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师记录者：孟庆军活动主要内容：8月份发现的问题9月份整改追踪评价1. 医师对熟知医患沟通制度内容较熟悉，能及时与患者家属详细沟通。病程记录仍有不及时现象，未能充分体现沟通制度。2. 9月份抗菌药物使用率69.55%，略高于8月份抗菌药物使用率65.72%,低于医院规定85%，使用强度39 ，略高于8月份31.69 ,低于于医院规定数55，微生物送检率27.03%，明显
2、高于于8月份送检率13.37%，送检率提高明显，较前1个月明显好转，改进效果良好。本次活动内容：一、9月科室部分质量与安全指标完成情况：项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.科室平均住院日(天) 76.322.出院患者总数2663.住院时间超过30天患者病情分析率100%无4.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年25.符合进入临床路径标准的患者入组率50%6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率70%二.合理用药指标7.药品收入占医疗总收入比例（药占比）59%46.56%8.住院患者抗菌药物使用率85%69.55%9. 住院患者抗菌药物使用强度(DDD)50DDD以下3
3、9三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)10.使用抗菌药物总体送检率20%27.03%11.限制使用级抗菌药物送检率50%12.特殊使用级抗菌药物送检率80%无四.病案质量指标13.甲级病历率（无丙级病历）90%100%14.出院病历3工作日内上交率100%98%15.病案首页主要诊断正确率100%100%五.护理质量与安全指标16.住院患者压疮发生率及严重程度（%）比率下降无17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）比率下降无六.医院感染控制指标18.医院感染发生率10%0.8%由上表可知，本月出院患儿较上月减少，工作量亦减少，部分指标完成较好，如平均住
4、院日，药占比等。抗生素使用率达医院要求，微生物送检率已达医院要求，改进效果明显，原因如下：通过学习，严格了抗生素应用指征，不合理联用情况改善，感染控制，能及时停药，能送检标本尽量送检。科主任要求较严。下一步应继续加强抗生素管理，做到合理用药，加强宣教与沟通，增强依从性，进一步提高微生物送检率。二、9月自查发现的问题（总结要点）：（1） 病历自查：1.运行病历：抽查运行病历5份存在问题如下 （1）病程记录打印不及时3份病案号：（00532324,00462100,00531338）。（2）各级医师查房签字不及时2份病案号：（00462100,00531338）。（3）病程记录不及时,3份病案号：
5、（00532514,00532324，00462100）（4）入院记录未按时完成1份病案号：（00532514） （5）入院记录未有患者家属签字1份病案号：（00532324）（6）首次病程记录未有上级医师签字2份（00532514，00531338） 2.终末病历：入院记录缺患方签字：（病历号00502687,00462100）。病程记录中缺少医患沟通内容（病历号00528126,00531338）部分化验未完成（病历号00528126,00462100,00502687）。出院记录内容过于简单（0000528126）。3.科室质量与安全指标未完成情况：无。（二）原因分析: 1.住院患儿较多
6、，工作量较大；2.医师相对不足，未有充分时间书写病历；3.科主任及上级医师要求不严，督导不及时；4.部分医师未重视病历书写，未及时督促完成化验检查，患儿采血困难，家属依从性差，部分医师工作欠认真。（三）整改措施：综合上述因素，制定以下改进措施：（1）强调及时书写病历的重要性。（2）弹性排班，必要时加班完成病历。（3）科主任严格要求，认真书写病历，及时督导检查。（4）及时督促完成化验检查。三、9月医院督导反馈的问题：（一）存在问题：1、缺少8月份临床路径数据统计分析。2、男性导尿消毒过程叙述不全。3、病案号00530355：无长期、临时医嘱单。（二）原因分析：1、 分管医师未重视，科主任未及时督
7、导检查。2、 部分医师未重视学习，知识掌握不牢固。3、长期、临时医嘱单由护理部规定出院后打印，故未打印。（三）整改措施：1、充分重视临床路径工作，及时完成数据统计分析，科主任及时督导检查。2、加强业务学习，牢固掌握基础知识。3、长期、临时医嘱单打印问题由医务科出面解决。四、9月质控重点： 消防安全，存在问题：内容不熟悉，消防器材不会用，重新学习 消防安全制度。 一、消防安全管理办公室是医院消防安全教育和培训的责任科室。办公室主任是医院消防安全教育和培训责任人，各科室负责人是本科室消防安全教育和培训责任人。 二、消防安全教育的对象为全院职工，教育的形式主要有：宣传画廊、黑板报、授课、报刊杂志、播
8、放影视，参观消防站等。 三、医院每年组织全院职工进行一次消防安全知识培训。消防专职（保卫科）每季度组织义务消防队员进行一次消防安全知识学习。科室每年不少于两次组织本科职工学习消防安全知识。 四、消防安全培训应包括以下主要内容： （一）有关消防法律法规、消防安全管理制度和保障消防安全的操作规程； （二）医院岗位的火灾危险性和防火措施； （三）有关消防设施的性能、灭火器材的使用方法；报警、扑救初起火灾以及自救逃生的知识和技能；组织、引导在场群众疏散的知识和技能；与消防安全相关的方针、目标、指标等文件； （四）灭火相应急疏散预案的演练程序。 五、医院应积极参加公安消防机构或者其他具有消防安全培训资质的机构组织的专门消安全培训，确保持证上岗。 六、消防安全教育培训均应记录在册，由消防安全教育和培训责任人指定专人负责。教育和培训过程中，有特殊情况没参加或培训考核不合格的，要组织补考。认真评估分析培训成果，找出不足，提出改进措施。改进措施和目标：1. 提高医护人员的消防安全素质，增强消防安全意识。2.掌握基本的消防常识，促进医院消防安全管理工作正常开展。