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1、根治性右半结肠切除术根治性右半结肠切除术 1切开腹壁：右侧经腹直肌切口。上达肋弓下 12cm 处，必要时可 与肋弓平行再向内上切开数厘米， 以利于结肠肝曲的游离和横结肠的 处理。下达髂前上棘水平稍下方。 2探查腹腔：检查有无腹水，有无腹膜转移结节。有时大网膜与癌 肿有粘连，应将该部大网膜直至其血管根部行楔形切除。探查肝脏有 无转移结节，盆腔有无转移结节，全部结肠有无其他肿物。 将横结肠拉向上方，将全部小肠推向左侧以大盐水纱垫隔开， 充 分显露右侧结肠系膜。仔细观察癌肿所在的部位、大小，是否已浸出 浆膜，以及向周围浸润的情况。再仔细探查右侧结肠系膜内三组淋巴 结转移的情况。 3游离肠管 3.1
2、切断右侧大网膜，游离右侧横结肠：由于大网膜右侧与横结肠系 膜相粘连，可先从横结肠中段，胃结肠韧带较游离处打开，自内向外 依次切断大网膜及大网膜与十二指肠、胆囊、腹壁等处的粘连，使横 结肠游离。若肿瘤位于结肠肝曲，则在胃网膜动脉弓上切断大网膜。 3.2 切断肝结肠韧带、右膈结肠韧带，游离结肠肝曲。 3.3 切开侧腹壁腹膜：距癌肿外侧数厘米切开侧腹壁腹膜。向下绕过 盲肠下方，沿小肠系膜下方向内切开达右髂总动脉处，向上达右膈结 肠韧带切开。 3.4 分离结肠及其纱膜与十二指肠降部、水平部及胰头前筋膜间的疏 松粘连，显露出胃结肠静脉干及肠系膜上静脉外科干上段。 3.5 剥离右 Toldt 筋膜，显露肠
3、系膜上静脉外科干：用纱布垫盖住癌 肿以防脱落细胞播散。 提起升结肠和盲肠， 自外向内完整剥离右 Toldt 筋膜，使升结肠后壁完全游离。右 Toldt 筋膜为微白色膜样组织（属 横结肠系膜壁层） ， 容易辨认。 升结肠完全游离后， 距癌肿上下各 5cm 以纱布垫一起结扎，再以丝线结扎两结扎带之间的主干血管，以防术 中脱落癌细胞进入血道。 继续向内剥离右 Toldt 筋膜，此时透过腹膜下筋膜可看到深方的 髂腰肌、右输尿管和右精索血管，向内游离达输尿管内侧数厘米， 向 上游离达十二指肠水平前方，向下游离达右髂总动脉。将升结肠系膜 向内侧展开，沿已显露的肠系膜上静脉外科干上部前缘，向下切开 Told
4、t 筋膜（即系膜后叶） ，至处科干下部，回结肠静脉根部。至此， 肠系膜上静脉外科干全长均显露，右伴结肠已自腹壁上完全游离。 4处理血管 4.1 将升（右）结肠系膜向外侧牵引，自回结肠血管根部开始，沿肠 系膜上静脉外科干内缘切开系膜前叶，显露出回结肠静脉、右结肠静 脉及在其内缘的相应动脉，在根部分别予以结扎、切断。若结肠系膜 根部淋巴结转移较多，可将升结肠系膜翻向左侧，沿肠系膜上静脉外 科干分离、结扎，切断上述血管，以利较彻底清除淋巴结。 肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉的左后方， 周围包绕许多强韧的 神经丛纤维， 因而清楚的解剖肠系膜上动脉是困难的， 也是不必要的。 一般在肠系膜上静脉外科干的左侧
5、结扎、 切断回结肠动脉和右结肠动 脉，即可达到清除主淋巴结的要求。 4.2 结扎、切断右上结肠静脉：沿肠系膜上静脉外科干继续向上切开 升结肠系膜前叶，至胃结肠静脉干，将结肠向左侧翻转，即可见从下 方汇入胃结肠静脉干的右上结肠静脉，于根部结扎后切断。此处贴近 SMV，注意防止损伤。 4.3 处理结肠中静脉及动脉：于胰颈下缘处切开结肠系膜，显露出位 右上结肠膜静脉内侧的结肠中静脉，予以结扎、切断。于肠系膜上静 脉左后方寻及肠系膜上动脉，向上于胰腺下缘可见结肠中动脉根部。 提起横结肠系膜，沿结肠中动脉走行找到其右支，于右支根部结扎、 切断。若肿瘤位于肝曲结肠以远，需于根部结扎、切断结肠中动脉。 5切
6、除标本 5.1 切断回肠、 横结肠： 距回盲部 1015cm 首先切断结扎边缘动脉弓， 然后切断回肠。同法处理结肠。 5.2 剥离胰头十二指肠前筋膜：将已切断的横结肠及系膜轻轻向下牵 拉，即可见十二指肠降部与胰头间相连的疏松结缔组织，自外向内从 十二指肠降部胰头前方，至十二指肠水平部切开，将胰头十二指肠前 筋膜完整剥除，将右半结肠完整切除。 6回肠横结肠吻合：一般行端端吻合。若回肠与横结肠口径相差较 大，可斜行多切除一些回肠对系膜侧的肠壁以扩大肠腔。若回肠与横 结肠口径相差过多，可行端-侧或侧-侧吻合法，多采用两层吻合，内 层用可吸收线全层连续缝合，外层浆肌层间断内翻缝合。若使用管型 吻合器，
7、则可根据术中情况，于回肠断端或横结肠断端内置入吻合器 钉座，结扎后，于另一肠管断端内置入吻合器，行端-侧吻合；肠管 残端以残端闭合器闭合。 吻合前距肠管断端数厘米以夹肠钳以防肠内容物泻出， 以纱布垫 将吻合部位与周围隔开。开放肠腔后，要拭净肠腔内容物，以聚维酮 碘溶液消毒肠腔。吻合完成后以拇指与示指检查吻合口是否通畅， 可 顺利通过一指即可。 吻合口及肠管闭合残端可行全层止血或浆肌层缝合。 最后仔细缝闭小肠系膜和横结肠系膜之间的缺损， 闭合肠系膜上 静脉前方的腹膜。 7放置引流，关腹： 7.1 一般可不放置引流，或可根据术中情况，于肝肾隐窝、盆腔等处 放置引流管。 7.2 将小肠无扭曲的重新排
8、列于腹腔。逐层缝合腹壁切口。 注意事项：注意事项： 1注意结肠的后壁癌肿浸润的深度， 以决定腹后壁筋膜切除的范围： 腹后壁的层次由浅至深依次为：腹后壁腹膜形成的融合筋膜（Toldt 筋膜） ；腹膜下筋膜，其包绕肾脏处分为肾筋膜前叶和肾筋膜后叶； 腰肌筋膜。当癌肿未侵及 Toldt 筋膜时，完整掀起 Toldt 筋膜并予切 除即可达到整块切除的要求。但若癌肿已侵出 Toldt 筋膜，则需切除 该部的腹膜下筋膜（常与腰肌筋膜融合） 。若为肝曲癌，则需切除肾 筋膜前叶，露出肾脂肪囊。 2注意癌肿周围脏器的合并切除 3手术过程中要注意剥离的层次，避免损伤输尿管、胰腺深筋膜、 十二指肠及血管。 4注意右半结肠血管的变异，右侧结肠血管变异较多：若右结肠动 脉与结肠中动脉共干时，应从共干的根部切断。若结肠中动脉右支有 多个分支时，应从最接近根部的一支切断。