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1、革兰阳性球菌 2014.04.01 肠球菌 原属于链球菌属D群，具有D抗原 1984年命名为肠球菌属 共有5个群19个种 是人类、动物肠道和女性生殖道的正常菌群 对人类致病的主要为粪肠球菌和屎肠球菌 分类 细菌特性 为革兰阳性球菌，呈单个、成对或短 链状排列，无芽孢和荚膜，个别菌种有 稀疏鞭毛，兼性厌氧，最适生长温度35 。10 45 均能生长。 在分离的肠球菌菌种分布中，粪肠球 菌占绝大多数，其次为屎肠球菌。 致病因素 表面黏附素 与细菌对上皮细胞或内皮细胞的黏附有关；可 抵抗白细胞和巨噬细胞的吞噬作用；促进肠 球菌对肠上皮细胞的黏附及肠腔内细菌易位 ，有利于细菌在尿道的定值和存活。 主要包
2、括：聚集物质、肠球菌表面蛋白、粪肠 球菌胶原粘附素、粪肠球菌心内膜炎抗原等 致病因素 炎症调节因子 可激活补表面黏附素体、诱导白细胞释 放的肿瘤坏死因子和干扰素而引起的组 织损伤。 主要包括：脂磷壁酸、信息素等 致病因素 l 毒素 有60%的粪肠球菌可以分泌溶细胞素。作用 于细菌、红细胞或哺乳动物的细胞膜，使 细菌或细胞溶解。其杀菌活性主要针对革 兰阳性细菌。此外，粪肠球菌也可产生明 胶。 致病类型 泌尿生殖系统感染 肠球菌易感染膀胱、前列腺及肾脏，尤其是尿路组织或留置导 管的患者。是重要的医院感染的病原菌。主要为粪球菌所致感染 ，多发生于留置导管、其他器械操作和尿路结构异常者。常表现 为膀胱
3、炎、肾盂肾炎、少数为前列腺炎和肾周脓肿，在社区单纯 性尿路感染中肠球菌所致者相对少见。 腹膜炎 肝硬化、急性肝衰竭及肾病综合征等机体免疫受损的患者，由 于肠道内细菌移位，引起腹膜感染。腹膜感染中肠球菌的检出率 位居第三位。 血流感染 医院获得性血流感染中由肠球菌所致者，低于凝固酶阴性菌和 金葡菌居第三位，主要为粪肠球菌感染。入侵途径多为中心静脉 导管、腹腔、盆腔感染、泌尿生殖道感染、烧创伤面等。 致病类型 心内膜炎 约5% 20%的心内膜炎由肠球菌所致，为引起心内膜炎 的第三位病原菌，主要为粪肠球菌，少数为屎肠球菌、鸟 肠球菌、耐久肠球菌等。肠球菌心内膜炎患者多有基础心 瓣膜疾病，致病菌多来自
4、于泌尿生殖道。 牙髓疾病 在慢性牙周炎患者封闭的牙根管中可分离出粪肠球菌。 此外，腹腔和盆腔创伤时肠球菌感染较常见。肠球菌引起 的菌血症常发生于有严重感染基础疾患的老年人、长期住 院接受抗菌药物治疗的免疫功能低下患者。 耐药性 肠球菌的耐药分为固有耐药和获得性耐药及耐受性3 种 由于其细胞壁坚厚，肠球菌对许多抗生素表现为固 有耐药。对一般剂量或中剂量氨基糖苷类耐药和对万 古霉素低度耐药是先天性耐药，耐药基因存在于染色 体上。近年来获得性耐药菌株不断增多，表现为对氨 基糖苷类高水平耐药和对万古霉素、替考拉宁高度耐 药。 耐药机制 1.氨基糖苷类耐药 （1）肠球菌天然低水平耐药，是由于这类药物分子
5、不 能有效转运通过胞质膜（系细胞壁渗透障碍所致）； 此种耐药菌对青霉素或糖肽类与氨基糖苷类联合敏感 MIC 值一般在 8-256ug/ml，这种固有耐药是由于低 浓度的氨基糖甙类药物渗入菌体的能力较差而不易进 入细胞内。 （2） 获得性耐药导致肠球菌对氨基糖苷类高 水平耐药（HLAR）和对-内酰胺类、糖肽类 耐药。 获得性耐药的机制： 染色体突变导致的核糖体靶位改变 转运系统的改变 产生质粒介导的灭活酶 高度耐药性（庆大霉素MIC500mg/L，链霉素 2000mg/L），系细菌产生质粒介导的氨基糖苷类 钝化酶所致，此种耐药菌青霉素或糖肽类与氨基糖苷 类的协同作用消失。 高水平庆大霉素或链霉素
6、筛选试验可以用来预测 氨苄西林、青霉素或万古霉素与一种氨基糖类抗生素 之间的协同效应。 对HLAR菌株不建议应用氨基糖苷类联合治疗。 耐药机制 . 2.糖肽类耐药性 糖肽类的抗菌作用主要是通过与细菌细胞壁五肽前体C末 端结合，从而阻止肽聚糖合成。 其耐药主要是由于产生了编码低亲和力和力肽聚糖前体合 成酶的操纵子。 肠球菌对万古霉素的耐药表现有wanA、 wanB、 wanC、 wanD、 wanE等数种；wanA 型菌株表现为对万古霉素和替 考拉宁均高水平耐药；wanB型菌株表现为对万古霉素有不同 程度的耐药，而对替考拉宁敏感； wanA和wanB较多出现于 屎肠球菌，其次是粪肠球菌中。 耐药
7、机制 抗菌药物治疗 治疗上尽可能根据敏感试验选择药物。对于肠球菌败血症 和心内膜炎等首选青霉素或氨苄西林静滴并与氨基糖苷类 联用。 1.对青霉素、氨苄西林耐药的肠球菌，可选用万古霉素联合 氨基糖苷类治疗。 2.对氨基糖苷类高水平耐药的粪肠球菌，可试用环丙沙星与 氨苄西林联用或利奈唑胺治疗。目前对喹诺酮类耐药的肠 球菌逐渐增加。万古霉素或替考拉宁与氨基糖苷类联用具 有协同杀菌作用。亚胺培南对屎肠球菌和万古霉素耐药的 菌株多无效。 3.对万古霉素耐药的肠球菌（VRE)敏感的抗菌药物 利奈唑胺、呋喃妥因（仅限于泌尿系统感染）、 磷霉 素（仅限于泌尿系统感染）、达托霉素、替加环素。 抗菌药物治疗 抗菌
8、药物治疗 热病 病原体首选选治疗疗方案 肠肠球菌，对对高浓浓度氨基糖苷类类耐药药 （庆庆大霉素MIC5002000mg/L ，链链霉素2000ug/ml)对对青霉素敏 感 青霉素G1800万3000万U/d,q4h, 氨苄苄西林12g/d，q4h, 疗疗程4-6周 肠肠球菌，对对青霉素G/氨苄苄西林耐药药 对庆对庆 大霉素敏感 万古霉素15mg/kg iv q12h+庆庆大 霉素11.5mg/kg iv q8h 疗疗程4-6周 肠肠球菌：青霉素/氨苄苄西林耐药药+庆庆 大霉素/链链霉素高度耐药药+万古霉素 耐药药 通常为为耐万古霉素肠肠球菌（通常为为 屎肠肠球菌） 可试试用奎奴普丁-达福普汀或利奈唑唑 胺 利奈唑唑胺（600mg iv或po q12h ）