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1、2018 2018 中国心衰指南中国心衰指南 | | 你不可不你不可不 知知 32 32 个个更新更新 2018 年 10 月中旬2018 中国心力衰竭诊 断和治疗指南正式发布。新版指南基于 2014 版指南在心衰的诊断与分类、预防、 治疗及综合管理等方面做了重要的更新。 笔者就两者的 32 处更新细节进行了比对整 理，供各位参考查看 心衰的分类 2018 年心衰指南根据左心室射血分数 LVEF 值对心衰进行分类： LVEF34 ml/m2、左心室质量指数 115 g/m2（男性）或 95 g/m2（女性）； 主要的心脏舒张功能异常指标包括 E/e 13、 e 平均值（室间隔和游离壁）9 cm
2、/s； 其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度。 2014 年指南：左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能 包括 e 减少 (e 平均15)，E/A 异 常 (2 或1)，或这些参数的组合。至少 2 个指标异常和 (或) 存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。 5. 特殊检查的增加 2018 年指南明确提出 心脏磁共振是复杂性先天性心脏病的首选检查 方法（，C）。 对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学 检查不能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟 钆增强，以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害（ a，C）。 并提出心脏 CT、基因检查、心肺运动实验等 检查。关于心肌活检不推荐用于心衰患者的常
3、 规评价（，C）。 2014 年指南没有指出心脏磁共振作为辅助检查的 推荐级别，同时没有关于心脏 CT 等特殊检查的 描述。 心衰的预防 生物标记物（BNP/NT-proBNP）筛查高危人 群 2018 年心衰指南强调： 在心衰阶段 A(前心力衰竭阶段）及阶段 B （前临床心力衰竭阶段），针对危险因素 和无症状性左心室收缩功能不全进行及早 干预，推荐对心衰高危人群（A 群）进行利 钠肽（BNP/NT-proBNP）筛查及干预，可以 大大预防或延缓心衰的进展。 2014 年指南心衰的诊疗大多数是从心衰阶段 C 开始 ，没有提及阶段 A 及 B 的干预治疗等方面。 慢性心衰的治疗 1. 一般治疗方
4、面 2018 年指南明确提出限钠（3 g/d）有助于 控制 NYHA 心功能级心衰患者的淤 血症状和体征（a，C）。 2014 年指南只提出限钠对控制 NYHA 11I IV 级心衰患者的充血症状和体征有帮助， 没有给予明确的剂量。 2. 利尿剂的禁忌证提出 2018 年指南明确提出利尿剂的禁忌证为： 从无液体潴留的症状及体征； 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； 已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。 托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；对口 渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等 ）合用；无尿。 2014 年指南没有此方面的描述。 3. 托伐普
5、坦 2018 年指南对托伐普坦有了明确的推荐级 别（a，B），对顽固性水肿或低钠血症 者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗 效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾 向患者。每天常用剂量推荐为 15 mg。 2014 年指南只提出托伐普坦具有仅排水不 利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者 疗效更显著。每天常用剂量为 7.530 mg 。 4. 利尿剂的不良反应处理 2018 年指南明确提出利尿剂的不良反应及处理措施 ： 包括电解质丢失 （低钾：血钾 3.03.5 mmol/L 给予口服补钾治疗 ，血钾3.0 mmol/L 采取口服和静脉结合补钾，必要 时经深静脉补钾； 低钠：血钠221mol/L（
6、2.5 mg/dl）或 eGFR5.0 mmol/L、双侧肾动脉狭窄为禁忌 证。 2014 年指南提出血钾5.5 mmol/L；双侧肾 动脉狭窄为慎用标准。 6. ARB 类药物适应证与禁忌证 2018 年指南提出禁忌证：除血管神经性水 肿外，其余同 ACEI。 2014 年指南禁忌证没有明确指出。 7. ARB 类药物种类推荐减少 2018 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯 沙坦。 2014 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯 沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦。 8. ARNI 药物推荐 2018 年指南将血管紧张素受体脑啡肽酶抑 制剂（ARNI）列为（B）推荐。 2014 年指南没有提出此
7、内容。 9. 受体阻滞剂禁忌证 2018 年指南关于 受体阻滞剂禁忌证更详细 ： 心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上 房室传导阻滞（无心脏起搏器）； 心率50 次/min、低血压（收缩压90 mmHg） ； 支气管哮喘急性发作期。并提出静息心率降至 60 次/min 左右的剂量为 受体阻滞剂应用的目 标剂量或最大耐受剂量。 2014 年指南只提出：伴二度及以上房室传导阻 滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 且说明通常心率降至 5560 次/分的剂量为 受 体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。 10. 伊伐布雷定 2018 年指南提出要使患者的静息心率控制 在 60 次/min
8、 左右，心率50 次/min 或出现 相关症状时应减量或停用。 2014 年指南提出使患者静息心率宜控制在 60 次/分左右，不宜低于 55 次/min。没有 提出何时停用或减量。 11. 洋地黄类药物 2018 年指南明确提出禁忌证： 病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者 ； 心肌梗死急性期（90 mmHg 的患者可使用。推荐乌拉地尔可 用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急 性心衰的患者。重组人利钠肽没有说明使用时 长。 2014 年指南：血管扩张药在收缩压110 mmHg 患者通常可安全使用；收缩压在 90110 mmHg，应谨慎使用；收缩压90 mmHg，禁忌 使用。没有推荐
9、乌拉地尔。重组人利钠肽使用 疗程为 3 天。 （2）洋地黄类药物 2018 年指南：洋地黄类药物（a，C）推 荐。而 2014 年指南中没有推荐。 （3）改善预后的药物 2018 年指南：改善预后的药物（，C）推 荐，受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续 使用，但并发心原性休克时应停用。对于 新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应 给予改善心衰预后的药物。 2014 年指南没有推荐。 难治性心衰的管理 控制液体 2018 年指南：合理控制 24 h 液体出入量， 保持出量多于入量 5001500 ml(，C)； 床旁超滤治疗，以减轻液体潴留（a，B) 。 2014 年指南：控制液体潴留是治疗成功的
10、关键 (I，B)。 急性右心衰治疗 急性右心衰竭的治疗流程图 心衰常见合并症的处理 1. 房颤的心室率 2018 年指南：心室率控制以减少运动和静 息时的症状为目的，可以控制在 60100 次/min，不超过 110 次/min。 2014 年指南：心衰患者合并房颤的最佳心 室率控制目标尚不明确，建议休息状态时 低于 80 次/min，中度运动时低于 110 次 /min。 2. 糖尿病 2018 年指南：建议二甲双胍作为糖尿病合 并慢性心衰患者一线用药（a，C），禁 用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存 在乳酸性酸中毒的风险。 2014 年指南：伴严重肾或肝功能损害的患 者不推荐使用二甲双胍
11、。 3. 高原心脏病 2018 年指南：确诊后应尽快将患者下送至 平原。一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感 染、纠正右心衰竭。 2014 年指南：未提及。 心衰的管理 1. 心衰的综合管理 2018 年指南中强调多学科团队合作，实现 以患者为中心的医疗模式，对患者进行整 体治疗，包括药物、非药物、营养、康 复、心理、社会支持等各方面，并且长期 随访，从而显著提高治疗效果，改善预后 ，降低心衰住院风险。 2014 年指南在综合管理方面叙述较少。 2.妊娠心衰的管理 2018 年指南增加妊娠心衰的管理，妊娠期 间出现用药适应证的 HFrEF 患者也推荐在 密切监测下应用受体阻滞剂（，C）； 有体循环栓塞或心内血栓的患者推荐抗凝 治疗（，A）；