韦尼克脑病16例临床分析_王红星;.pdf

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1、文章编号: 1003- 2754( 2011) 07- 0616- 04 韦尼克脑病 16 例临床分析 王红星1， 张乐1， 杨晓苏1， 杨期东1， 黄立2， 袁梅1， 周芝文1 收稿日期: 2011- 01- 17; 修订日期: 2011- 04- 11 作者单位: ( 1 中南大学湘雅医院神经内科， 湖南 长沙 410008; 2 中 南大学湘雅医院重症医学科， 湖南 长沙 410008) 通讯作者: 杨期东， E- mail: 0205whx student sina com 摘要: 目的探讨韦尼克脑病( Wernicke s encephalopathy， WE) 的病因、 发病机制、

2、 临床表现及治疗。方 法回顾性分析我院 2002 2009 年 16 例 WE 患者的临床资料。结果WE 病因复杂， 饮酒为其最常见的病因。 主要临床表现包括行走不稳、 眼征、 精神神志障碍 “三联征” ， 但典型的 WE “三联征” 很少同时出现， 往往以其中一 种或两种表现为主。头部 MRI 大多为腔隙性脑梗死、 脑萎缩等非特异性表现， 丘脑、 下丘脑、 乳头体及脑室周围等 部位对称性长 T1、 长 T2信号的特征性表现并不多见。绝大多数患者经大剂量补充 Vit- B1 后疗效显著。结论WE 病因及临床表现复杂多样， 早期诊断困难， 头部 MRI 可作为 WE 重要的辅助检查。及时补充大剂

3、量 Vit- B1预后良 好。 关键词: 韦尼克脑病; 病因; 发病机制; 临床表现; 治疗 中图分类号: R742文献标识码: A Clinical analysis of Wernicke s encephalopathy( report of 16 cases) WANG Hong- xing， ZHANG Le， YANG Xiao- su， et al ( Department of Neurology， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha 410008， China) Abstract: ObjectiveTo

4、explore the etiology， pathogenesis， clinical manifestations and treatment of Wernicke s en- cephalopathy( WE) MethodsAll clinical date of 16 WE patients were reviewed retrospectively ResultsAlcohol abuse was the major cause of WE Ocular signs， cerebellar dysfunction and confusion were the most commo

5、n and frequent symp- toms of WE However， the classical diagnostic triad was only found in 6 2%of patients Lacunar infarction and brain atro- phy were the most common findings on brain scan The typical lesions symmetrically seen in the thalamus， hypothalamus， mammillary bodies， and periaqueductal are

6、a were only found in 2( 12 5%) patients With abundant Vit- B1 treatment， the great majority patients had a favorable recovery ConclusionThe etiology and clinical features of WE vary greatly Early diagnosis is difficult Brain MRI scan should be used to support the diagnosis of WE in alcoholics and no

7、n alcoholics Early supplement of abundant Vit- B1is of prime importance for complete recovery Key words: Wernicke s encephalopathy; Etiology; Pathogenesis; Clinical manifestations; Treatment 韦尼克脑病( Wernicke s encephalopathy， WE) 是一种由于硫胺素( Vit- B1) 缺乏所导致的中枢神经 系统损害综合征， 饮酒是最常见的病因。典型的 WE 表现为眼征、 共济失调及精神意

8、识障碍“三联 征” 。作为神经科少数具有特异性治疗方法的疾病 之一， 早期诊断并予以积极治疗， 绝大部分患者疗效 显著。但由于 WE 临床表现多样及不少非酒精性 WE 临床表现并不典型， 加之实验室检测手段有限， 漏诊及误诊率很高。国外尸检发现， WE 发病率为 2% 3%， 而临床诊断率仅为 0 06% 0 13%1 ， WE 的诊断仍然是各科医生面临的一个挑战。如果 不能及时治疗， WE 症状会进行性恶化， 甚至死亡。 因此， 提高临床医师对该病的认识至关重要。我们 回顾性分析了 2002 2009 年于我院住院诊断的所 有 WE 患者的临床资料， 进一步探讨其病因、 发病机 制、 临床表

9、现及治疗， 以提高广大医生对该病的认识 和重视。 1资料和方法 1 1研究对象收集从 2002 年 1 月 2009 年 6 月我院病房收治的 WE 病例进行回顾性分析。 共收集病例 18 例， 经过欧洲神经病学会联盟( Euro- pean Federation of Neurological Societies， EFNS) 发布 的 WE 诊断标准 2 筛选， 凡是具备以下 4 项中的 2 项者即可认为 WE 诊断成立， 并纳入研究: ( 1) 有营 养障碍或长期饮酒史; ( 2) 眼征; ( 3) 小脑症状; ( 4) 精神意识改变或轻度记忆功能障碍。最终纳入研究 对象 16 例。 6

10、16J Apoplexy and Nervous Diseases， July 2011， Vol 28， No 7 12研究方法对所有 16 例 WE 患者的一般 资料、 主要临床表现、 实验室检查、 影像学检查、 治疗 及转归进行回顾性分析。 2结果 21一般资料本组 16 例患者， 年龄 27 75 岁， 平均年龄 52 3 14 0 岁( 见表 1) ， 其中男性 15 例， 女性 1 例， 男女比例为 15 1。急性或者亚急性 起病者 7 例( 43 8%) ， 慢性发病者 9 例( 56 2%) 。 由长期饮酒所致者 12 例( 75 0%) ， 饮酒种类主要 为烈性白酒， 少数为

11、米酒及啤酒。饮酒方式多为空 腹或很少佐食， 饮酒时间从 8 55 年不等， 平均30 9 12 8 年， 饮酒量从每日 50 1000ml 不等( 按照 50%乙醇浓度计算) ， 平均 584 4 482 3ml; 胃肠道 术后者 2 例( 12 5%) ， 妊娠剧吐及急性胰腺炎诱发 者各 1 例( 12 5%) 。 2 2临床表现在所有 16 例患者中， 只有 1 例( 6 2%) 长期嗜酒的患者出现了典型的 WE “三联 征” ， 表现为复视、 行走不稳及嗜睡， 精神异常。具 备 WE “三联征” 中两项者 2 例( 12 5%) ， 表现为行 走不稳及复视。行走不稳等躯干性共济失调是 W

12、E 患者最常出现的单一症状， 大约有 7 例患者出现以 此为首发表现( 43 8%) ( 见表 2) ; 出现视力障碍、 复视及眼震者 4 例( 25 0%) ; 精神意识障碍者 5 例 ( 31 3%) ; 其他少见的临床症状包括: 头昏、 记忆力 下降、 头痛、 双手不自主震颤及肢体麻木等。 2 3辅助检查由于我们所纳入的患者 75 0%为饮酒所致， 因此， 不少患者伴发有酒精所致 的其他脏器损害， 尤以肝脏损害最为显著。8 例患 者出现肝功能异常， 其中 5 例白蛋白降低; 4 例出现 胆红素升高， 3 例转氨酶升高; 9 例患者行腹部 B 超 检查， 6 例存在异常， 主要表现为肝实质

13、弥漫性病 变、 脂肪肝、 肝硬化， 少数合并有胆囊炎、 肝内钙化及 腹水。1 例患者因以肢体麻木为主诉之一， 而行肌 电图检查示周围神经损害。EEG 检查 5 例， 4 例异 常， 表现为慢波增多， 双侧对称欠佳。4 例行腰穿检 查， 3 例脑脊液正常， 1 例蛋白及 IgG 增高。13 例行 头部 CT 和( 或) MRI 检查， 其中 3 例无明显异常， 10 例存在异常影像学改变， 但绝大部分表现为脑萎缩、 腔隙性脑梗死等非特异性表现， 只有 2 例( 12 5%) 在丘脑及脑室周围出现了对称性的点、 片状长 T1、 长 T2信号。 2 4治疗一经诊断或疑似诊断时， 立即予以 戒酒及高维

14、生素饮食， 所有患者给予肌内和( 或) 者 口服使用 Vit- B1( 100 200mg/d) ， 合并其他疾病者 予以相应治疗。2 3w 后， 5 例治愈( 31 3%) ， 10 例 ( 62 5%) 好转， 1 例长期饮酒者未愈( 6 2%) 。 表 1 WE 患者一般资料 病因病例数 性别( 男 女)年龄病程( d) 酒精中毒 胃肠道手术 妊娠剧吐 急性胰腺炎 12 2 1 1 12 0 2 0 0 1 1 0 531 127 535 191 27 65 8946 13031 215 4 9 21 10 表 2 WE 患者主要临床表现 临床表现例数百分比 行走不稳 眼部症状 眼震 眼

15、肌麻痹( 复视) 视力下降 精神意识障碍 头昏 双手震颤 记忆力下降 头痛 肢体麻木 7 4 3 2 1 5 3 2 1 1 1 43 8% 25 0% 18 8% 12 5% 62% 31 3% 18 8% 12 5% 62% 62% 62% 3讨论 韦尼克脑病( Wernicke s encephalopathy， WE) 是一种由硫胺素( Vit- B1) 缺乏所致的急性神经精神 综合征， 由 Wernicke 于 1881 年首次描述， 主要临床 表现为眼外肌麻痹、 共济失调及意识精神障碍三主 征。国外研究发现， WE 发病率存在明显的性别差 异， 男女比例约为 1 7 1， 但我们的

16、小样本研究结 果却显示 WE 发病率男女比例高达 15 1， 这可能 与国内外女性饮酒所占比例较高有关。由于 WE 发 病率低， 临床表现复杂， 因此常给诊断带来一定的困 难。 3 1WE 的病因及发病机制国内外研究均 显示， 嗜酒为 WE 最主要的病因。与此同时， 人们也 716中风与神经疾病杂志2011 年 7 月第 28 卷第 7 期 越来越重视非酒精因素所导致的 WE， 包括: 营养不 良、 长期以精米为主食、 胃肠道手术、 反复呕吐、 腹 泻、 肿瘤及化疗药物影响、 系统性疾病( 如艾滋病、 长期慢性感染性发热及甲状腺毒症) 、 骨髓移植、 化 学物质及药物的使用1 。而我们报道的病

17、例， 主要 与饮酒、 外科疾病及妊娠剧吐相关。此外， 遗传因素 在 WE 发病中的地位也受到进一步的关注。基因结 构的改变可能通过影响焦磷酸硫胺素代谢途径中多 种酶的活性， 从而影响疾病的表型。遗传因素和环 境因素一起共同作用， 最终导致 WE 的发生、 发 展 3， 4 。 硫胺素由十二指肠吸收， 通过自由扩散及主动 运输等方式透过血脑屏障， 在神经元及胶质细胞内 转化为焦磷酸硫胺素， 后者参与了神经系统的多条 代谢途径， 如 ATP、 氨基酸及葡萄糖源性神经递质的 合成。除此之外， 硫胺素还在乙酰胆碱、 血清素的突 触传递及轴突运输方面发挥作用。硫胺素的严重缺 乏可导致脑组织对葡萄糖的利用

18、率显著下降， 细胞 能量代谢受损， 细胞内乳酸堆积， pH 下降。同时， 氧 化应激、 内皮细胞功能障碍及一氧化氮所致线粒体 功能障碍等多因素综合作用， 导致神经细胞凋 亡 5， 6 。由于这些代谢改变首先引起胶质细胞膜内 外渗透压的改变及细胞毒性水肿， 因此胶质细胞往 往较神经元先受累7 。 WE 的病理学表现与病程密切相关。硫胺素短 期内急剧缺乏所致病变主要表现为脑干、 丘脑等部 位对称性、 多发微小出血， 在出血部位可见海绵状物 质， 但无巨噬细胞浸润及毛细血管增生; 慢性病灶则 主要表现为星形胶质细胞肿胀， 神经元丢失、 水肿， 髓鞘纤维脱失及胶质细胞增生8 。 3 2WE 的临床表现

19、与发病年龄、 病因、 硫 胺素的缺乏程度、 伴发疾病及遗传因素等密切相关， 不同患者临床表现差异很大。国外研究发现， 典型 的 WE “三联征” 并不多见， 只占到所有病例的 16% 左右， 而大约 19%的患者并无 “三联征” 中的任何一 种表现 9 ; 约 29%的患者出现眼部症状， 包括眼震、 对称性或非对称性眼外肌麻痹， 脑桥被盖部及眼外 肌运动核受损还会出现共轭性凝视麻痹。少数患者 还可出现瞳孔不等大、 对光反应迟钝及眼底出 血 10 ; 由于小脑蚓部及前庭功能受损， 大约 23% 的 患者出现躯干性共济失调， 即站立和行走不稳， 少数 还可出现上肢共济运动障碍及构音障碍; 约 82

20、% 的 患者有意识障碍 9 。这与我们的研究结果存在较 大差异。本研究中， 接近一半的患者以躯干性共济 失调为主要表现， 而只有 31 3% 的患者出现精神意 识障碍。这些差异提示， 在国内以意识障碍为主要 表现的患者中， WE 的漏诊率可能更高， 这也可能与 目前国内尸检病例较少有关。此外， 国外学者还对 酒精性 WE 及非酒精性 WE 的临床症状做了比较， 发现酒精性 WE 更常出现典型的 WE“三联征” ; 而 非酒精性 WE 多急性发病， 营养障碍及呕吐亦更为 常见 11 14 。至于各种临床表现出现的先后顺序及 相互之间究竟存在和何种关联， 目前知之甚少。 目前， 由于 WE 的诸多

21、实验室及影像学检查缺 乏特异性， 临床资料仍然是医生诊断疾病的主要依 据。近年来， 应用高效液相色谱法检测红细胞中硫 胺素及焦磷酸硫胺素浓度， 极大的提高了诊断的灵 敏度及特异性， 但受价格及检验技术等因素影响， 其 临床广泛应用受到限制。此外， 在硫胺素转运基因 突变的个体中， 即使血硫胺素浓度正常， 也不能完全 排除此病 15 。绝大多数患者脑脊液检查无明显异 常， 晚期可能出现蛋白增高。晚期 WE 患者 EEG 可 见非特异性的慢波增多。 MRI 被认为是 WE 最具诊断价值的辅助检查， 尤其对于那些没有明显饮酒史可循、 临床表现不典 型的患者， 并且有助于鉴别酒精性或非酒精性因素 所致

22、。其敏感度虽然只有 53%， 但特异性却高达 93%16 。典型的 MRI 表现为丘脑、 下丘脑、 乳头 体、 中脑导水管、 四脑室及小脑中线区域双侧对称性 的长 T1、 长 T2信号， 皮质及胼胝体压部较少受累。 饮酒所致的 WE 更常累及丘脑及乳头体 17 ， 而非酒 精性 WE 患者则更容易累及颅神经核 18 。头部 MRI 弥散成像质谱分析对早期诊断具有较高的敏感 性。此外， 还可通过对 DWI、 ADC 值的动态观察和 定量分析， 区别可逆性与不可逆性脑损害， 对疾病早 期诊断及预后评价具有重要意义。遗憾的是， 由于 本研究中所有患者均未行增强扫描及 DWI、 ADC 成 像， 使得

23、 MRI 在本研究中的敏感性显著下降， 我们 仅有 2 例( 12 5%) 患者出现了 WE 典型的 MRI 表 现。 816J Apoplexy and Nervous Diseases， July 2011， Vol 28， No 7 3 3WE 的治疗由于使用 Vit- B1治疗 WE 十分安全， 因此， 对诊断明确和疑似病例， 我们都应 早期外源性补充 Vit- B1， 但其具体使用方法， 目前尚 未达成共识。药物动力学研究发现， 每天给药 2 3 次较单次给药能更好的维持血药浓度及透过血脑屏 障 19 ， 且静脉使用患者依赖性好、 血药浓度高， 因 此， EFNS 推荐静脉滴注 Vi

24、t- B1200mg/d + 0 9% 盐 水 100ml( 或 5% 葡萄糖 100ml) ， 每日 3 次， 每次静 滴 30min2 。由于酒精性 WE 多为慢性病程， 对神 经系统造成的损害更为持久， 且常合并有严重的戒 断综合征， 其治疗所需的 Vit- B1剂量远远大于非酒 精性 WE20 。因此， 英国皇家医学院推荐对于酒精 所致的 WE 应使用更大剂量的 Vit- B1( 500mg， Tid) 21 。 总之， WE 病因复杂， 临床表现多样， 临床误诊 率极高。因此， 对于任何饮酒及存在营养障碍的患 者， 一旦出现典型的 WE “三联征” 或其他头晕、 头痛 等非特异性症状

25、， 我们都应想到 WE 的可能。近年 来， 虽然国内对 WE 的报道逐渐增多， 但绝大多数为 个案报道或小样本研究。因此， 我们还需更大样本 的研究来进一步探讨国内 WE 的特征。 参考文献 1Sechi G， Serra A Wernicke s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and managementJ Lancet Neu- rol， 2007， 6( 5) : 442 455 2Galvin R， Brathen G， Ivashynka A， et al EFNS gui

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