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第 1 页 民事赔偿协议书 特征码 WTaQXlbsRnTCRkDynzgn (参考格式) 协议双方: 甲方: , , 年 月 日出生, 身份证编号: 。 乙方: , , 年 月 日出生, 身份证编号: 。 , , 年 月 日出生, 身份证编号: 。 乙方系的妻儿。(系甲方雇工)于 年 月 日 在为甲方(系 生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因 死亡的善后赔偿事宜, 甲、乙双方经协商一致,达成以下协议: 一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费 以及在处理死者火 化前的生活费,由甲方承担。 第 2 页 二、发生在上海期间的的丧葬费由甲方承担。 三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证, 按实结算。 四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金,计人 民币万元。 五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于 年 月 日存于 在 银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔 偿款时,乙方应 向甲方出具收款收据。 六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后, 乙方不再以其他任 何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。 七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市 公证处 备查一份。本 协议自双方签字之日起成立。 八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的, 由上海市 人 民法院管辖。 协议人: 甲方: 乙方: 签订日期: 年 月 日 第 3 页 签订地点: