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1、第 1 页 江西省级公费医疗转诊转院协议书范本 特征码 tqWLGPjBGdaJpCYfYaFv 这篇江西省级公费医疗转诊转院协议书范本是为大家整理 的，希望对大家有所帮助。以下信息仅供参考！ 江西省级公费医疗转诊转院协议书 经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批 准_同志转_医院诊断治疗_疾病，转诊时限为 _月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议： 一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转 诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销； 凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项 目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。 二、患者须严格执行我市
2、省级公费医疗开支范围和省 直机关、事业单位公费医疗药品目录的规定。超出范围的项 目及药品费用由个人承担。 第 2 页 三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超 标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准 不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天 _元，保健人员每天_元） 。 四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于_元的检 查项目） ，应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我 省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省 公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。 五、转诊返昌后必须在_天内凭我办转诊介绍信、发 票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和 省级公费医疗医药费报销单到省公医办审核报销。因材料 不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再 受理。 六、其他事宜： 以上条款由省公医办负责解释。 本协议书一式两份，自签订之日起生效。 第 3 页 转诊人签字： 年月日 享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）： 年月日 年月日