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1、第 1 页 矛盾调解协议书 特征码 jJlFZvvQfWRVtZjWChyq 甲方：高三.4 班 田 瑾 乙方：高一.3 班 张舒奇 事由：20XX 年 11 月 14 日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意 把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基 本痊愈。 根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双 方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议： 1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方 医药费 1000 营养费 300 ; 2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷; 3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。 甲方当事人： 监护人：
2、 乙方当事人： 监护人： 调解人： 户县第八中学 20XX 年 9 月 22 日 二 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址， 法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)： 申请人：，男，年月日出生，汉，现住 市区镇村组。职业：厂操作工。 第 2 页 被申请人：，男，年月日出生，汉，现住 市区镇村组。职业：厂经营者。 纠纷简要情况：年月日晚 7 时左右， 在厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小 指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计 万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其 交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调 解。 经调解，自愿达成如下协议： 1)由承担所有的医疗费用; 2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就 业补助金合计万仟元; 3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由 一次性支付给申请人现金万仟元。2)在年 月日前，由为付清所有的医疗费用。 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名或盖章)、 调解员(签名) 年月日(人民调解委员会印) 第 3 页