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1、第 1 页 私了赔偿协议书范本 特征码 cKGteRrqcnOSDaJwgDlq 甲 方： 乙 方： 身份证号： 事故原因： 20xx 年 5 月 23 日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障 导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20xx 年 7 月 12 日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自 愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体 的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守： 一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协 议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金 16500 元（大写：壹万陆仟 伍佰元） ，包括先前已经支付的医疗费用 24446
2、.90 元(大写：贰 万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。 二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的 医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部 交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医 院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院 报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等 资料。 三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指 第 2 页 明的 一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立 生效， 双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销 的民事 合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法 定各项 损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如 有违背， 则违约方须向守约方支付违约金。 四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本， 具 有同等法律效力。 甲方签字（手印）： 乙方签字（手印）：身份证号： 20xx 年 xx 月 xx 日