心理咨询协议范文模板.docx

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资源描述

1、心理咨询协议甲方(心理咨询机构/咨询师):乙方(来访者):第一条服务内容1.1甲方为乙方提供专业的心理咨询服务,服务形式为:口面对面咨询口视频咨询口电话咨询口其他)OL2咨询频率:次/周(或月),每次分钟。L3首次咨询内容:包括初始评估、问题澄清、目标设定和协议解释。L4咨询目标:oL5咨询方法:根据乙方情况,可能采用认知行为疗法、精神动力学疗法、人本主义疗法等专业方法,并定期评估效果。L6咨询过程:分为初始阶段(问题探索)、中期阶段(技能训练和干预)、结束阶段(巩固和反馈),甲方每次咨询后提供书面进展报告。L7咨询材料:甲方可能提供工作表、阅读材料等资源,乙方需妥善使用并归还。第二条双方权利

2、与义务2.1 甲方责任:2.1.1 严格遵守心理咨询伦理规范(如中国心理学会伦理守则),保护乙方隐私,并定期参加专业培训;2.1.2 提供专业、安全、无干扰的咨询环境,确保设备正常,并维护咨询空间的卫生;2.1.3 定期评估咨询进展,每一次咨询后与乙方沟通调整方案,并在必要时建议转介;2.1.4 保持专业边界,避免双重关系(如商业或私人往来),并拒绝任何不当要求;2.1.5 乙方出现危机时(如自杀倾向),提供初步干预,协助联系紧急服务,并通知紧急联系人;2.1.6 确保咨询记录准确完整,并安全存储。2.2 乙方责任:2.2.1 如实提供与咨询相关的个人信息、心理状况、病史及生活事件,并更新变化

3、2.2.2 按约定时间参与咨询,如需取消或改期,至少提前一小时通知;无故缺席视为放弃当次服务,并承担违约金;223积极配合咨询过程,完成双方商定的行动计划(如家庭作业或练习),并按时反馈;224如实反馈咨询效果、不适感或担忧,以便甲方及时调整方法;225遵守咨询环境规则,如保持安静、不录音录像、不使用电子设备干扰;226支付费用及时,并遵守协议条款。第三条保密条款3.1 甲方对乙方的个人信息、咨询内容及记录严格保密,存储于加密电子系统或上锁文件柜,保留期限为咨询结束后年;3.2 保密例外情况包括:321乙方存在自杀、自伤或伤害他人的即刻风险,甲方需采取必要措施并通知紧急联系人及相关部门;32

4、2涉及法律强制报告义务(如儿童虐待、老人虐待、家庭暴力或重大犯罪行为);323经乙方书面同意披露信息,用于转介、协作治疗或保险报销;324甲方在专业督导、案例讨论或学术研究中匿名化使用信息(隐去姓名、地址等可识别细节);325法院传票、执法机构合法要求或政府监管审查;326为保护甲方自身合法权益(如遭受乙方投诉或法律行动)。3.3 乙方有权在咨询期间或结束后请求访问自己的咨询记录,甲方需在一天内提供;3.4 咨询结束时,甲方将安全销毁或归档记录,并通知乙方。第四条费用及支付4.1 单次咨询费用:元/次;4.2 套餐费用(如适用):预付次,总价元;4.3 支付方式:现金口银行转账第三方平台(如支

5、付宝/微信)信用卡。4.4 支付时间:每次咨询前一小时或包干预付;逾期支付需承担%滞纳金;4.5 取消政策:乙方提前一小时通知取消,不收费;否则收取当次费用50%作为违约金;4.6 迟到处理:迟到15分钟以上视为放弃当次咨询,费用不退;迟到不足15分钟,咨询时间不顺延;4.7 退款政策:预付套餐未使用部分,可申请退款,扣除已服务次数费用及%手续费;4.8 费用调整:甲方提前30天书面通知后可调整费用,乙方有权选择继续或终止;4.9 发票提供:甲方在支付后天内提供正式发票,发票内容为“心理咨询服务费”。第五条协议终止5.1 正常终止:5.1.1 双方协商一致结束咨询,需签署书面终止确认书;5.1

6、2 咨询目标达成或评估后不再需要服务,甲方提供总结报告;5.1.3 协议期满自动终止,除非双方续签。5.2 违约终止:5.2.1 乙方未按时支付费用超过次,或累计欠款达元;5.2.2 甲方评估乙方需要转介至精神科、医院或其他专业资源,并提供书面建议;5.2.3 乙方存在暴力、骚扰、虚假信息、不合作行为或违反协议;5.2.4 甲方因不可抗力(如疾病、灾害、搬迁)无法继续服务,提前天通知;5.2.5 乙方主动终止,需提前天书面通知。5.3 终止程序:提前天书面通知对方,结清所有费用;甲方协助乙方完成转介,并提供咨询记录摘要;5.4 终止后义务:保密条款继续有效,除非法律要求解除。第六条免责声明6

7、1 心理咨询旨在提供心理支持、教育和建议,不能替代医疗诊断、精神科治疗或紧急医疗服务;6.2 若乙方被诊断为精神障碍(如抑郁症、焦虑症、双相情感障碍),必须同时遵医嘱接受药物治疗和定期复诊;6.3 咨询效果受乙方配合度、问题复杂性、外部因素等影响,甲方不承诺特定结果或治愈保证;6.4 甲方不承担因乙方未遵专业建议、隐瞒信息或第三方行为导致的后果、损失或责任;6.5 在视频或电话咨询中,因网络故障、技术问题导致的中断,甲方不承担责任,但尽力补救。第七条争议解决7.1 因履行本协议产生争议,双方应通过友好协商解决,协商期为一天;7.2 协商不成时,可向甲方所在地消费者协会、人民调解委员会申请调解

8、调解过程保密;7.3 调解无效,提交甲方所在地有管辖权的人民法院诉讼,适用中华人民共和国法律;7.4 争议期间,协议条款继续履行,除争议部分外;7.5 诉讼费用由败诉方承担,除非法院另有裁定。第八条咨询记录管理8.1 甲方负责创建和维护咨询记录,包括日期、内容摘要、进展评估,并确保准确性和客观性;8.2 记录存储:电子记录加密保存,纸质记录锁存,保留至咨询结束后至少年;8.3 乙方有权在协议期内或结束后一年内申请查阅或复制记录,甲方需在一天内响应;8.4 记录销毁:到期后,甲方采用碎纸或电子删除方式安全销毁,并通知乙方。第九条协议修改与生效9.1 本协议自双方签字之日起生效,有效期至一年一月日,可续签;9.2 任何修改需双方书面同意,签署补充协议;9.3 通知方式:通过电子邮件、短信或书面信函发送至协议地址,视为有效送达。甲方(签字/盖章):乙方(签字):签订日期:一年月签订日期:年月日

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