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第 1 页 共 6 页 伦理审查申请书填写 范本 第 2 页 共 6 页 序号（由委员会统一填写） 项目单位 项目名称 项目起止时间 项目类别 A. 新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 新技 术应用 D. 人体标本收集 第 3 页 共 6 页 E. 其他（请注明）： 申请人（项目负责人）简要信息 姓 名 性别 学 历 科 室 办公电话 传真 移动电话 第 4 页 共 6 页 电子邮箱 目前主要研究方向 经费来源： 政府 基金会 公司 国际组 织 其他 研究内容摘要： 申请人（项目负责人）承诺： 以上所填内容（包括表二的各附件材料）均属实， 如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守滁州市 中西医结合医院医学伦理委员会的相关规定。 第 5 页 共 6 页 申请人（项目负责人）签字: 日期: 申报单位领导意见（如果领导是研究者，请副主 管签字）： 我已审查本研究项目，研究设计和方法合理，研 究者有足够的资金保障开展研究。因此我单位同意开展此项研 究，希望得到医学伦理委员会的进一步审查。 单位领导签字: 日期: 单位名称（盖章） 医学伦理委员会审批意见： 第 6 页 共 6 页 主任委员（签章）: 日期: 医学伦理委员会（盖 章）