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第 1 页 共 6 页 伦理审查申请书 模板 范本 第 2 页 共 6 页 序号(由委员会统一填写) 项目单位 项目名称 项目起止时间 项目类别 A. 新药物临床试验 B. 新器械临床试验 C. 新技 术应用 D. 人体标本收集 第 3 页 共 6 页 E. 其他(请注明): 申请人(项目负责人)简要信息 姓 名 性别 学 历 科 室 办公电话 传真 移动电话 第 4 页 共 6 页 电子邮箱 目前主要研究方向 经费来源: 政府 基金会 公司 国际组 织 其他 研究内容摘要: 申请人(项目负责人)承诺: 以上所填内容(包括表二的各附件材料)均属实, 如获批准,我将严格按照提供的方案进行研究,并遵守滁州市 中西医结合医院医学伦理委员会的相关规定。 第 5 页 共 6 页 申请人(项目负责人)签字: 日期: 申报单位领导意见(如果领导是研究者,请副主 管签字): 我已审查本研究项目,研究设计和方法合理,研 究者有足够的资金保障开展研究。因此我单位同意开展此项研 究,希望得到医学伦理委员会的进一步审查。 单位领导签字: 日期: 单位名称(盖章) 医学伦理委员会审批意见: 第 6 页 共 6 页 主任委员(签章): 日期: 医学伦理委员会(盖 章)