1、附件5河南司法警官职业学院2025年提前批专业招生考生本人患病经历申报表准考证号：姓名曾用名性别贴高考准考证同底照片（或近期一寸照片出生日期政治面貌民族籍贯科类生源地市身份证号码手机号码病名是否曾经罹患或者正在罹患外科影响面容且难以治愈的皮肤病（如白瘢风、银屑病、血管瘤、斑痣等）是否外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）是否三度单纯性甲状腺肿是否少白头是否胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背是否膝内翻股骨内牒间距离或者膝外翻胫骨内战间距离超过7厘米是否足底弓完全消失的扁平足是否影响功能的身体瘢痕是否面颈部瘢痕是否唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕是否文身是否下肢静脉曲张是否腋臭是否颅骨缺损、颅
2、内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征是否严重的慢性骨髓炎是否淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病是否肢体功能障碍是否内科风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病是否局血压病是否血液系统疾病是否内科结核病是否慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘是否慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病是否各种急慢性肝炎、肝硬化是否恶性肿瘤是否肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全是否糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病是否癫痫病史、精神病史、瘠病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记
3、忆力明显下降等）是否精神活性物质滥用和依赖，吸毒史是否红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎是否晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿是否有梗阻的胆结石或泌尿系结石是否耳鼻科单侧耳语听力低于5米是否嗅觉丧失或者嗅觉迟钝是否眼科单侧裸眼视力低于4.8是否色盲或者色弱是否共同性内、外斜视超过15度是否明显视功能损害眼病是否手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：考生承诺本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。若存在不实，则体检结论为不合格，自愿承担取消河南司法警官职业学院普通本科提前批录取专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。考生（签名）：年月日
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