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第 1 页 共 6 页 保留学籍申请书 范本 第 2 页 共 6 页 学生姓名 性别 年龄 辅导员姓名 学院名称 专业 班级 第 3 页 共 6 页 学号 理 由 陈 述 (附:申请书 、及有关证明) 概要: 学院意见: 第 4 页 共 6 页 (签字) 年 月 日 学籍管理科建议: 起 止 日 期: 年 月 日至 年 月 日 复学时应编入年级: 学院 专业 班 第 5 页 共 6 页 (签字) 年 月 日 教务处处长意见: (签字) 年 月 日 学生通讯地址(电话): 第 6 页 共 6 页