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1、农村商业银行股份有限公司非自然人股东登记表模版1.2高淳农村商业银行股份有限公司非自然人股东登记表股东名称统一社会信用代码/组织机构代码股东号股权证编号持股数量（股）住所地通讯地址法定代表人电话/电子邮箱是否为失信人是，否。如是请另说明失信情况法定代表人姓名、身份证号码委托代理人电话委托代理人姓名、身份证号码股东类型（请在中打“”，下同）有限责任公司 股份有限公司 全民所有制企业 集体所有制企业 农村集体经济组织 城镇农村的合作经济组织 境内银行业金融机构 境外银行 其他（请说明）： 是否在工商行政管理部门登记注册是 否。如是，请说明登记机关： ；取得的营业执照名称： 主体资格是否存在破产（是
2、 否）、清算（是 否）、注销登记（是 否）、吊销营业执照（是 否）、改制（是 否）、重组（是 否）、合并（是 否）、分立（是 否）、名称变更（是 否）、其他 （是 否）等情况股份来源（不包括转股、送股）（可多选）信用社或合作银行时期（改制前）入股 2011年改制增资时认购 赠与 受让 拍卖 行政划拨 司法途径 原股东合并、分立而承继 原股东破产、吊销、注销或清算等受让 其他_ _认购或者受让股份资金来源（可多选）认购或者受让股份的资金是否为自有资金：是 否（如果不是自有资金，则资金来源为：_）认购或者受让股份的资金是否为XX农商行的贷款：是 否认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：是
3、 否持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷否； 是，存在法律纠纷的股份数_股；若是，请说明情况：_股份受限股份是否存在质押、冻结或受到其他权利限制情况：无 质押 冻结 其他权利限制（转让、表决等限制，请说明）：_。如存在，质押股份数额：_股； 冻结股份数额：_股，冻结期限终止日：_；其他权利限制涉及的股份数额及限制期限：_关联方、一致行动人披露1、与高淳农商行其他股东间是否存在关联关系：否；是（具体情况请在1.1表格A填写）2、是否存在通过协议、其他安排，与其他股东共同、一致行使股份表决权的行为或者事实：否； 是（具体情况请在1.1表格B填写）代持股是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”
4、间接持股或其他代持关系：否；是，实际出资人_；委托持股（代持）股份数量_股；代持起止日_ _；其他_ _本单位控股股东【如无控股股东，则提供累计持股50%以上股份的所有股东，或所有的5%以上股东】相关信息姓名或名称身份证件或单位证照号码持股比例1.2.3.4.5.行政机关、事业单位、全民所有制企业及国有独资公司作为本单位的股东所持有的股份比例合计：_%本单位确认持有高淳农商行的股份的性质为：国有股 社会法人股声明与承诺本单位特此声明和承诺：1、本单位已认真阅读且核对以上所有内容，确认以上内容与事实一致，对此无任何异议，承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任；2、除本登记
5、表填写的法律纠纷以外，本单位持有的高淳农村商业银行股份有限公司（高淳农商行）股份，不存在其他任何权属争议或者未在本登记表中披露的法律纠纷等情况；3、本单位同意将所持有的股份委托至高淳农商行确定的专业托管机构股权交易中心进行托管，同意托管机构根据本次确权信息及高淳农商行提交的相关资料为本单位开立托管权益账户，并遵守国家有关法律法规、股份管理规定及托管机构关于登记托管、股权转让等股份管理业务办理的相关规定及业务规则；4、如本单位股份存在诉讼、仲裁、质押、冻结等情形则已在本登记表注明；本单位股份也不存在财产分割等权利争议；上述事项因本单位未告知或未在本登记表注明，而引起的任何责任及纠纷均由本单位承担
6、，与高淳农商行无关；5、如本单位股份股权权属尚未明晰或有争议，或股东资格、股权比例等不符合现行法律、法规、规章和规范性文件规定，本单位同意暂不办理股权确权手续，待相关问题解决后再申请股权确权，由此引起的任何责任及纠纷均由本单位承担，与高淳农商行无关；6、自本声明签署之日起至本单位股份托管登记完成前，本单位不会转让该股份，且不会在该股份上设置质押及其他可能使任何第三人主张权利的其他负担，否则，由本单位承担相应的法律责任，与高淳农商行无关；7、若本单位提供的相关资料发生变更，本单位应自变更之日起5个工作日内向高淳农商行提交相关证明文件并申请变更；8、本登记表填写的内容和本单位提供的所有文件资料均真
7、实、准确、完整，签署的声明与承诺为本单位真实意思表示。本单位提供的所有文件资料的复印件与原件一致。本单位对本登记表填写的内容、签署的声明与承诺、提供的所有文件资料的真实性、准确性和完整性承担法律责任。签章栏【盖章及签署名字、日期均须在登记现场进行】非自然人股东（公章）： 法定代表人签名： 委托代理人（签名）： 填表日期： 年 月 日 1.1表格A高淳农村商业银行股份有限公司非自然人股东关联方持股情况表与股东关联关系关联方名称/姓名单位证照或身份证件号码持股数（股）注：“关联关系”是指与“关联方”的关系。“关联方”是指下列各方：该股东的母公司；该股东的子公司；与该股东受同一母公司控制的其他企业；
8、对该股东实施共同控制的投资方；对该股东施加重大影响的投资方；该股东的合营企业；该股东的联营企业；该股东的主要投资者个人及与其关系密切的家庭成员，主要投资者个人是指能够控制、共同控制一个企业或者对一个企业施加重大影响的个人投资者；该股东或其母公司的关键管理人员及与其关系密切的家庭成员，关键管理人员是指有权力并负责计划、指挥和控制企业活动的人员，与主要投资者个人或关键管理人员关系密切的家庭成员是指在处理与企业的交易时可能影响该个人或受该个人影响的家庭成员；该股东主要投资者个人、关键管理人员或与其关系密切的家庭成员控制、共同控制或施加重大影响的其他企业。本单位郑重声明：本表是股东登记表不可分割的一部
9、分，本单位在股东登记表中签署的承诺同样适用本表内容，本单位向高淳农商行报告的关联方内容真实、准确、完整。【盖章及签署名字、日期均须在登记现场进行】非自然人股东（公章）： 法定代表人签名： 委托代理人（签名）： 填表日期： 年 月 日1.1表格B高淳农村商业银行股份有限公司非自然人股东一致行动人持股情况表一致行动协议、其他安排一致行动人姓名/名称身份证件或单位证照号码持股数（股）注：“一致行动人”是指：一致行动，是指投资者通过协议、其他安排，与其他投资者共同扩大其所能够支配的一个公司股份表决权数量的行为或者事实。达成一致行动的相关投资者，为一致行动人。本单位郑重声明：本表是股东登记表不可分割的一部分，本单位在股东登记表中签署的承诺同样适用本表内容，本单位向高淳农商行报告的一致行动人内容真实、准确、完整。【盖章及签署名字、日期均须在登记现场进行】非自然人股东（公章）： 法定代表人签名： 委托代理人（签名）： 填表日期： 年 月 日