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慢性病门诊本人申请范例姓名，年龄，得了什么病,在哪个医院治疗过，（脑梗塞后遗症、脑出血后遗症需写明后遗症明确症状表现，放化疗需写明后期治疗项目或服用的抗肿瘤药物），现申请慢性病门诊报销，望批准。申请人：XXX例：本人申请张三，73岁，患脑梗塞,于2015年5月1日至5月8日在3201医院进行治疗，现已出院，仍有半身活动不便、口角歪斜等后遗症，现申请慢性病门诊报销，望批准。申请人：张三本人申请李四，84岁，患乳腺癌,于2015年5月1日至5月8日在市中心医院进行治疗，现已出院，仍需服用来曲措等抗肿瘤药物，现申请慢性病门诊报销，望批准。申请人：李四