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1、.,.,主讲内容,第七章 医疗保险监督 第一节 医疗保险监督概述 第二节 对医疗服务供方行为的监督 第三节 对医疗服务需方行为的监督 第四节 对医疗保险机构行为的监督,.,（一）掌握医疗保险监督的概念和分类。 （二）熟悉医疗保险的作用和基本原则、定点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常用方法及社会医疗保险供方和需方监督。 （三）了解医疗保险需方监督的意义以及定点医疗机构和定点零售药店监督的意义。,学习要点,.,第一节 医疗保险监督概述,一、医疗保险监督的内涵 1.医疗保险监督的内涵 医疗保险监督（supervision of medical insurance ）指享有监督权的监督主体，通过法
2、定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。,.,2.医疗保险监督的必要性 定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之间的矛盾 医生与被保险人之间的矛盾 疗效与医疗费用之间的矛盾 社会医疗保险基金的筹集与偿付之间的矛盾 期望与结果之间的矛盾,.,二、医疗保险监督的目标和对象 1.医疗保险监督的目标 促进医疗保险事业持续健康快速发展，实现社会福利的最大化。 2.医疗保险监督的对象 参保人、参保单位 定点医疗机构 医疗保险机构 医疗保险工作人员,.,3.医疗保险监督的有何功能？ 1.制约功能 2.参与功能 3.预防功能 4.反馈功能,.,三、医疗保险监督的基本原则 1
3、.目的性原则 2.客观性原则 3.异体监督原则 4.超前监督原则 5.经济性原则,.,四、医疗保险监督的方式 一般监督；专门监督；职能监督（财政、审计、物价）；社会监督,.,一、监督内容 1.对门诊的监督 2.对住院的监督 3.对定点医疗单位总的情况监督,第二节 对医疗服务供方行为的监督,.,门、急诊审核管理,审核标准 1月门、急诊就诊次数累计20次以上的； 2连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上的； 3月急诊医疗费用累计5000元以上的； 4月门、急诊医疗费用累计6000元以上的； 5同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的； 6同一医保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元以上,.,
4、门诊大病审核管理 市医保事务管理中心负责门诊大病的相关审核工作。 审核标准 1肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于1万元的； 2尿毒症透析月门诊大病费用大于1.5万元的； 3肾移植术后抗排异治疗月门诊大病费用大于1.5万元的。,.,.,对住院的监督,出入院情况是否符合住院标准；住院期间的诊治情况；诊疗质量；用药情况；住院病历书写规范情况；住院不合理收费情况等,.,定点医疗机构的监督内容和方法,监督内容 （1）不合理用药 （2）违规用药 （3）药房换药 （4）不必要检查 （5）违规记账 （6）乱收费 （7）不坚持出入院标准 （8）虚报社会医疗保险医疗费用金额,监督方法 （1）查处方 （2）查病历 （
5、3）查药房 （4）查账 （5）查电子账单 （6）通过审批偿付发现问题 （7）受理投诉,.,对定点医疗单位总的情况监督,门诊人均人次、门诊人均平均费用、门诊违规和处罚情况、年人均住院次数、平均住院天数、平均住院日费用；年医疗总费用、医疗质量总体情况等,.,二、监督机制和途径 1.监督机制 制度相关监督和管理制度；强化服务协议管理；建立完善监督考核机制；建立医保预警预报监控制度 2.监督内容 不合理用药；违规用药；药房换药；不必要检查；违规记账；乱收费；不坚持出院标准；利于职务之便多开药；虚报医疗费用金额,.,3.监督途径 查处方；查病历；查化验单和检查单；查药房；查账；审批报销；受理投诉；现场检查,.,一、对需方行为监督的必要性 二、对参保单位的监督 选择性参保；少报工资总额；突击参保；帮助多病亲属或他人参保 三、对参保人的监督 过度和超前医疗消费；为他人开药和借证给他人,第三节 对医疗服务需方行为的监督,.,一、对医疗保险机构行为监督的必要性 二、对医疗保险机构行为的监督 医疗保险行政管理机构；医疗保险经办机构；对医疗保险工作人员的监督,第四节 对医疗保险机构行为的监督,.,本章要点 重要概念 医疗保险监督 思考题 1.社会医疗保险监管的内容、原则和手段有哪些？ 2，试述在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样应对医疗服务的供需双方进行监督,