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1、视力健康服务档案姓名：性别： 家庭联系方式：首次检查日期：档案编号：主诉双眼右眼左眼视物不清（）年（）个月从（）年（）月开始视力下降，无红痛史，到当地医院诊治，或其他现病史，采用方法为：配眼镜，或其他，效果好，效果不佳，现视力情况为：无变化，继续下降，稳定。既病史过敏史做近视治疗做过弱视治疗早产 母乳喂养 体质较差遗传因素父母均无近视父母均近视 父亲近视父亲近视祖父母近视环境行为因素弹琴拉小提琴绘画书法喜欢手工 喜欢玩小玩具看书时间长看电视玩电脑写字姿势不正确握笔姿势不正确视力检查远视力：右：左：矫正视力：右：左：近视力：右：左：1OD：（）DS 联合 （）DC （）视力 （）检影验光）DS
2、联合 （）DC （）视力 （）OS ：（家长签名：视力健康服务档案屈光不正1.2.3.结论弱视1.2.3.其他结论近视原因异常因素看书时间长姿势不正确其他近视干预方案发展局势低度近视中度近视高度近视高度近视和眼底病变营养、饮食方案叶黄素饮食建议：2加负担方案1舒目镜2青少年近视控制镜减少以下项目的从事时间：弹琴拉小提琴绘画书法喜欢手工喜欢玩小玩具看书时间长看电视玩电脑行为干预纠正写字姿势经常望远注意休息和用眼卫生多食果蔬和鱼类少吃甜食和辛辣刺激性食物其他视力跟踪服务日志裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距爱眼小结日期CM右眼左眼右眼 左眼年 月 日年 月 日3年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注
3、：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距爱眼小结CM日期右眼左眼右眼 左眼年 月 日4年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距爱眼小结日期CM右眼左眼右眼 左眼5年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志日期裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距爱眼小结CM6右眼左眼右眼左眼年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：为了您的视力健康，此表格至少每
4、三个月纪录一次。视力跟踪服务日志7裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距爱眼小结CM日期右眼左眼右眼 左眼年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。8视力跟踪服务日志裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距爱眼小结日期CM右眼左眼右眼 左眼年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日9年 月 日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距爱眼小结CM日期右眼左眼右眼 左眼年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日10年 月 日年 月 日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距爱眼小结CM日期右眼左眼右眼 左眼年 月 日年 月 日年 月 日11年 月 日年 月 日年 月 日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距爱眼小结CM日期右眼左眼右眼 左眼年 月 日年 月 日12年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。视力跟踪服务日志裸视眼力戴镜视力检影验光瞳距爱眼小结CM日期右眼左眼右眼 左眼年 月 日13年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。14